Терапия №9 / 2025
Клинический случай болезни Крона в сочетании со спондилоартритом
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России
Аннотация. В статье представлено клиническое наблюдение пациента с сочетанным течением болезни Крона и анкилозирующего спондилита – хронических воспалительных заболеваний из группы иммунновоспалительных патологий. Несмотря на различную клиническую направленность – гастроинтестинальную при болезни Крона и опорно-двигательную при спондилите – у этих заболеваний существуют общие патогенетические механизмы. При этом их сосуществование у одного пациента встречается редко и представляет особый интерес как с точки зрения диагностики, так и в контексте терапии. Подобные случаи требуют мультидисциплинарного подхода к пациенту и индивидуального подбора лечения.
ВВЕДЕНИЕ
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), нередко сопровождаются разнообразными системными внекишечными проявлениями в различных органах и системах. Важное место среди них занимают ревматологические проявления, в первую очередь поражения опорно-двигательного аппарата. Это обусловлено их широкой распространенностью (до 50%), разнообразием и вариабельностью течения (от бессимптомного до тяжелого инвалидизирующего), а также возможностью появления задолго до первых симптомов ВЗК [1–3].
В настоящее время наличие внекишечных проявлений рассматривают как один из критериев активности БК и ЯК. Происхождение внекишечных симптомов ВЗК остается неясным. Предполагается вклад в их развитие внутрикишечных бактерий, повышенной проницаемости стенки кишечника и генетических особенностей организма [1, 2].
Благодаря тестированию и внедрению в медицинскую практику различных иммуномодулирующих таргетных методов лечения при различных системных воспалительных аутоиммунных заболеваниях стало известно о различиях в их иммунопатофизиологии. Например, ингибиторы интерлейкина (ИЛ) 17, продемонстрировав высокую клиническую результативность в лечении периферического артрита при псориатическом артрите и осевого артрита при анкилозирующем спондилоартрите, в то же время оказались неэффективными при ВЗК [4].
Оптимальное лечение артрита, связанного с ВЗК, требует учета активности БК и ЯК в различных органах и системах, что, в частности, иллюстрирует нижеприведенный клинический случай.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент М., 1980 г. р., 16.07.2024 обратился в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ СК «Городская клиническая больница № 2» г. Ставрополя с жалобами на схваткообразные боли в правой подвздошной области, не связанные с приемом пищи и дефекацией, эпизоды послабления стула до 2–3 раз в день (на фоне высокого употребления фруктов, овощей) без примеси крови и слизи, вздутие живота, боли и чувство скованности в спине, плечах, кистях рук и коленях, общую слабость, повышенную утомляемость, бессонницу.
Данные анамнеза заболевания: М. считает себя больным с 2006 г., когда у него впервые возникла диарея с кровью и слизью. Инфекционная патология исключена. Обследован в условиях гастроэнтерологического отделения ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», где ему был установлен диагноз «ЯК, хроническое рецидивирующее течение, левосторонний, среднетяжелая атака». С тех пор ввиду частых рецидивов ЯК пациент 1 раз в полгода лечился в указанном медицинском учреждении, применял глюкокортикостероиды (ГКС) в разных дозировках. При попытке снизить дозы ГКС вновь возникали рецидивы заболевания. Из-за развившейся гормонозависимости в 2010 г. пациенту был дополнительно назначен азатиоприн 100 мг/сут., однако гормонозависимость не была преодолена. В связи с этим в феврале 2015 г. было решено назначить М. генно-инженерную биологическую терапию (ГИБТ) в виде внутривенных введений инфликсимаба (ингибитора фактора некроза опухоли-альфа, анти-ФНО-α) в соответствии с инструкцией к препарату. Благодаря использованию этого генно-инженерного биологического препарата (ГИБП) удалось достичь клинико-эндоскопичесой ремиссии ЯК, которая продолжалась до 2017 г., когда произошло новое обострение заболевания. В связи с этим в декабре 2017 г. пациент был переведен на другой анти-ФНО-α-препарат – голимумаб, на фоне применения которого наблюдалась клиническая ремиссия до 2018 г. В этот период болезни у М. появились боли и скованность в суставах нижних конечностей и тазобедренных суставах, значительное повышение трансаминаз. Был исключен печеночный генез цитолиза. С учетом необходимости обследования, исключения тяжелого дебюта системных заболеваний соединительной ткани в рамках синдрома перекреста с ЯК пациент в октябре 2018 г. был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», где был установлен диагноз «ЯК, непрерывное течение, левосторонний, тяжелая форма, клиническая ремиссия на фоне биологической (голумимаб с декабря 2017 г.) терапии. Ретроградный илеит. Конкурирующее заболевание: серонегативный спондилоартрит, HLA-B27 (-) с поражением опорно-двигательного аппарата (двусторонний сакроилеит): недостаточность функции 2-й степени».
При длительном введении голимумаба улучшение со стороны опорно-двигательного аппарата не отмечалось, поэтому в 2019 г. пациент был переведен на
