Клиническое наблюдение. Тяжелое поражение центральной нервной системы при позднем витамин-К-дефицитном геморрагическом синдроме

Цель работы: представление клинического случая позднего витамин-К-дефицитного геморрагического синдрома у доношенной девочки 43 суток жизни, не получившей профилактику поздней геморрагической болезни новорожденных витамином К.   
Основные положения: Поздняя форма витамин-К-дефицитного геморрагического синдрома, более известного как поздняя геморрагическая болезнь новорожденных (МКБ10: Р53) – состояние, связанное с недостатком витамина К, приводящее к нарушению свертываемости крови у детей в возрасте от 8 суток до 6 месяцев жизни. Особую опасность при позднем витамин-К-дефицитном геморрагическом синдроме представляют внутричерепные кровоизлияния, часто приводящие к формированию резидуальной неврологической симптоматики и к летальному исходу. Противопоказания к профилактическому введению менадиона (викасола) в родильном доме, отсутствие доступности фитоменадиона на этапах родильного дома и амбулаторной помощи приводят к риску развития геморрагической болезни.
Описание клинического слуая: В статье представлено наблюдение ребенка В. с поздним витамин-К-дефицитным геморрагическим синдромом и тяжелым поражением центральной нервной системы геморрагического характера. 
Заключение: Профилактика витамин-К-дефицитного геморрагического синдрома является крайне необходимым вмешательством, проводимым в первые часы жизни новорожденного. Отсутствие дотации витамина К может приводить к тяжелым последствиям, что подтверждает приведенный нами клинический случай. Проведенные лечебно-диагностические мероприятия сразу после поступления ребенка в стационар позволили предотвратить летальный исход и добиться минимальных нарушений в неврологическом статусе.

Для цитирования: Зизюкина К.С., Бурлакова И.М., Саркисян Е.А., Жиркова Ю.В., Вайнштейн Н.П., Романова Д.А., Митина Ю.Ю., Шаталов В.Г. Клиническое наблюдение. Тяжелое поражение центральной нервной системы при позднем витамин-К-дефицитном геморрагическом синдроме. Фарматека. 2025;32(9):67-74. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2025.9.67-74

Вклад авторов: Концепция и дизайн статьи – Саркисян Е.А., Жиркова Ю.В., Вайнштейн Н.П. Анализ и подготовка данных, написание текста – Бурлакова И.М., Зизюкина К.С. Научное редактирование – Саркисян Е.А., Жиркова Ю.В., Вайнштейн Н.П., Митина Ю.Ю., Шаталов В.Г.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Информированное согласие на публикацию данных подписал законный представитель пациента.

Введение

В 1894 г. британский врач Charles W. Townsend, проанализировав 50 новорожденных с геморрагическими нарушениями, выделил отличительные черты заболевания, назвав его термином «геморрагическая болезнь новорожденных» (ГрБН). C. Townsend предположил, что причиной геморрагических расстройств выступали инфекционные процессы и недостаточность питания [1, 2]. Истинная же причина заболевания была описана в XX веке, когда биохимик из Копенгагена Henrik Dam в 1939 г. выделил вещество с гемостатической функцией из листьев люцерны и назвал его витамином К (от английского koagulation – свертываемость).

Почти одновременно американский химик Edward Adelbert Doisy в начале 1940 г. описал вещество, выделенное из рыбной муки, также проявляющее гемостатические свойства, вещество было названо менахиноном. Исследования Henrik Dam и Edward Adelbert Doisy удостоились Нобелевской премии за эту работу. В 1943 г. группа советских биохимиков под руководством А.В. Палладина синтезировала еще одну форму витамина – менадион, который в дальнейшем нашел широкое применение по всему миру, а во многих странах применяется до сих пор [1, 3].

Долгое время считалось, что характерные геморрагические расстройства возникают у новорожденных детей только на первой неделе жизни. Поэтому выделяли две формы заболевания: раннюю, которая манифестирует в первые сутки, и классическую – проявляющуюся в первую неделю жизни. С 1960-х гг. стали появляться данные о случаях геморрагических расстройств и у детей в возрасте от 2 недель до 6-го месяца жизни. Исследования показали, что ключевую роль в развитии патологии гемостаза у этих детей играл дефицит витамина К, что позволило выделить в международной классификации болезней позднюю форму ГрБН [4–6].

В актуальных клинических рекомендациях «Геморра-гическая болезнь плода и новорожденного» 2025 г. для расстройств системы гемостаза, связанных с дефицитом витамина К, приводится два равноценных термина «геморрагическая болезнь плода и новорожденного (ГрБН, МКБ10: Р53)» и «витамин-К-дефицитный геморрагический синдром» (ВКГС) [7].

Витамин К, выступающий ключевым звеном в патогенезе заболевания, активирует II, VII, IX и X факторы свертывающей системы крови посредством карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в их составе. Он также обеспечивает функционирование белков C и S противосвертывающей системы и белка остеокальцина [1, 2, 7]. У детей первых месяцев жизни особое клиническое значение приобретает недостаток факторов свертывания крови, что приводит к гипокоагуляции и выраженному геморрагическому синдрому. Дефицит витамина К у новорожденных и детей первых месяцев жизни связан с низким трансплацентарным транспортом витамина, сниженным всасыванием его в кишечнике, а также недостаточным уровнем витамина К в грудном молоке [7].

Диагностика ГрБН основывается в первую очередь на клинических и лабораторных данных – для заболевания характерны изменения в коагулограмме в виде удлинения протромбинового времени и увеличения международного нормализованного отношения до 4 и более раз, выраженное снижение протромбинового индекса и удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, при нормальных уровнях фибриногена и тромбоцитов. Диагноз ГрБН подтверждается полным купированием всех симптомов и нормализацией показателей коагулограммы после введения витамина К [1, 7].

Доказанным способом снижения заболеваемости ГрБН является профилактическое введение витамина К ребенку при рождении или сразу после рождения – по отечественным рекомендациям и в первые 6 часов после рождения – по рекомендациям Американской ассоциации педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) [7, 8]. Согласно действующим клиническим рекомендациям, новорожденным с гестационным возрастом 36 недель и более вводятся препараты витамина К: фитоменадион в дозе 1 мг/кг или менадион натрия – в дозе 1–1,5 мг/кг/сут, но не более 4 мг/кг/сут. При этом внутримышечное введение препаратов признается наиболее эффективным. Существуют не закрепленные в отечественных клинических рекомендациях подходы, когда родителям, отказывающимся от парентеральных вмешательств, предлагается пероральное введение витамина К ребенку [7–9]. Повышение охвата новорожденных профилактикой витамином К, а также поиск новых эффективных режимов его введения являются актуальными задачами современной неонатологии [7, 8].

Противопоказаний к применению фитоменадиона, кроме индивидуальной непереносимости, не существует, использование же менадиона натрия (викасола) не рекомендуется у детей с гиперкоагуляцией, тромбоэмболией, течением гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБН), осторожно следует использовать у пациентов с печеночной недостаточностью и дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы [7, 9, 10]. В настоящее время прошли регистрацию Министерства здравоохранения Росси...

Зизюкина К.С., Бурлакова И.М., Саркисян Е.А., Жиркова Ю.В., Вайнштейн Н.П., Романова Д.А., Митина Ю.Ю., Шаталов В.Г.