Клинико-экономическая эффективность варикоцелэктомии при лечении мужского бесплодия

Варикоцеле остается наиболее частой потенциально корректируемой причиной мужского бесплодия. В обзоре суммированы данные руководств, систематических обзоров, метаанализов и оригинальных исследований о клинической и клинико-экономической эффективности его лечения. У мужчин с клиническим варикоцеле и нарушениями сперматогенеза хирургическая коррекция улучшает параметры эякулята, включая число прогрессивно подвижных сперматозоидов, и повышает вероятность естественной беременности. Перед ВРТ операция ассоциирована с более высокими показателями клинической беременности и живорождения и может быть экономически выгодной за счет повышения эффективности ВРТ. При тяжелой олигозооспермии микрохирургия у части пациентов позволяет перейти к ВМИ или отсрочить ЭКО/ИКСИ. При НОА операция может способствовать появлению сперматозоидов в эякуляте и повышать вероятность их получения при micro-TESE, однако устойчивого экономического преимущества стратегии «операция-сначала» перед непосредственным micro-TESE+ИКСИ не показано. Антиоксидантная терапия умеренно улучшает семенные показатели и снижает фрагментацию ДНК сперматозоидов, но ее влияние на клиническую беременность и живорождение остается недостаточно доказанным. Среди методов коррекции варикоцеле микрохирургическая субингвинальная техника демонстрирует наиболее благоприятный профиль эффективности, безопасности и рецидивов. Лапароскопические и эндоваскулярные методы остаются валидными альтернативами, тогда как робот-ассистированные и экзоскопические технологии требуют дополнительных данных по клинической и экономической эффективности. В целом доказательная база остается неоднородной; необходимы крупные проспективные исследования с конечными точками «клиническая беременность» и «живорождение» для уточнения эффективности и рентабельности различных подходов.

Варикоцеле – наиболее частая потенциально корректируемая причина мужского бесплодия, встречающаяся примерно у 15% мужчин в общей популяции и у 35–40% пациентов с нарушениями фертильности [1–3]. Патогенез заболевания многофакторен и включает венозный рефлюкс, повышение локальной температуры в мошонке, гипоксию, оксидативный стресс, нарушения сперматогенеза, фрагментацию ДНК сперматозоидов, а также снижение тестикулярной стероидогенезной функции [4, 5].

Согласно актуальным клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), Американской урологической ассоциации (АУА)/Американского общества репродуктивной медицины (АОРМ) хирургическая коррекция клинического варикоцеле показана мужчинам с бесплодием, пальпируемым варикоцеле и патологией спермы при исключенном женском факторе; при субклиническом варикоцеле эффективность лечения не доказана [1]. Кохрановский обзор и ряд метаанализов свидетельствуют о том, что хирургическая коррекция варикоцеле может сопровождаться улучшением параметров спермы и повышением вероятности естественной беременности, однако качество доказательств, особенно в отношении частоты рождения детей, остается низким [6–9].

Наибольшая клиническая эффективность и наименьший риск осложнений показаны для микрохирургической субингвинальной техники по сравнению с лапароскопической коррекцией и рентгеноэндоваскулярной эмболизацией [6, 10, 11]. В ряде исследований также зафиксирован положительный эффект операции перед проведением ВРТ, включая увеличение частоты живорождений при ИКСИ/ЭКО у мужчин с предварительно выполненной варикоцел­эктомией [8, 12, 13].

Экономические модели, начиная с фундаментальной работы Schlegel (1997) и в последующих исследованиях, демонстрируют, что варикоцелэктомия обеспечивает более низкую стоимость на одно рождение ребенка по сравнению с первичным применением ЭКО [14–16]. При этом микрохирургическая техника показывает лучшие показатели «стоимость–эффективность» по сравнению с альтернативными методами вмешательства.

Целью данного обзора явился анализ и обобщение данных литературы о клинической и клинико-экономической эффективности варикоцелэктомии у мужчин с бесплодием, в том числе перед проведением вспомогательных репродуктивных технологий и при азооспермии, а также сопоставление результатов различных методов коррекции варикоцеле.

Стратегия поиска и отбора литературы

Систематизированный поиск проводился в PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane Library (CENTRAL и обзоры), Web of Science/Scopus, а для русскоязычных публикаций – в eLIBRARY и профильных журналах, за период с 1990 г. по январь 2025 г. Поиск выполнялся преимущественно на английском и русском языках (в зависимости от базы, где выполняется поиск) с использованием комбинаций терминов MeSH/Emtree и свободных ключевых слов: varicocele, varicocelectomy, microsurgical, subinguinal/inguinal, laparoscopic, exoscope, VITОM (Video Telescopic Operating Microscope (VITOM) – видео-телескопический операционный микроскоп), embolization, sclerotherapy, male infertility, oligozoospermia, non-obstructive azoospermia (NOA – необструктивная азооспермия), sperm DNA fragmentation (SDF – фрагментация ДНК сперматозоидов), oxidative stress, antioxidants, in-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection/artificial reproductive technologies (IVF/ICSI/ART – экстракорпоральное оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида/вспомогательные репродуктивные технологии), cost-effectiveness, cost-utility, cost per live birth/decision analysis, варикоцеле, варикоцелэктомия, мужское бесплодие, экономическая эффективность.

В данный обзор включены систематические обзоры/метаанализы, РКИ, проспективные и ретроспективные когортные исследования, клинические рекомендации и экономические оценки, изучавшие мужчин с клиническим варикоцеле и релевантными конечными точками: парамет­ры эякулята (включая SDF), естественная/клиническая беременность, рождение ребенка, вероятность получения сперматозоидов при необструктивной азооспермии, безопасность (рецидив, гидроцеле), а также показатели стоимости (стоимость процедуры; стоимость достижения одной беременности/рождения ребенка). Исключались субклиническое варикоцеле (если не оговорено отдельно), нерецензируемые источники и ценовые агрегаторы.

Улучшение параметров спермы и вероятности естественной беременности

Многочисленные исследования подтверждают, что микрохирургическая варикоцелэктомия улучшает ключевые сперматологические показатели, такие как концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов. Метаанализ Agarwal и соавт. (2023) показал средний прирост концентрации на ≈9,7 млн/мл, прогрессивной подвижности на 10,9% и нормальной морфологии на 2,8% по сравнению с группами контроля [17].

Baazeem и соавт. (2011) и Cannarella и соавт. (2025) также подтверждают клинически значимые улучшения параметров спермы, сохраняющиеся в среднем до 12 месяцев после операции по сравнению с только наблюдением [9, 18]. В своем обзоре Neto и соавт. (2024) показали,...

Шомаруфов А.Б., Божедомов В.А., Гиясов Ш.И.