Клинико-морфологические особенности метаболического фенотипа остеоартрита и персонализированный выбор препарата гиалуроновой кислоты

Аннотация. Остеоартрит (ОА) представляет собой неоднородное заболевание, включающее различные фенотипы и эндотипы. Метаболический фенотип ОА, в свою очередь, подразделяют на 4 эндотипа, развитие которых связано с адипокин-опосредованным воспалением (1), липотоксичностью (2), воздействием конечных продуктов гликирования (3) и митохондриальной дисфункцией (4). Эти формы ассоциированы с различными биохимическими механизмами развития болезни. Эффективное лечение ОА требует персонализированного подхода. Важную роль в терапии этого заболевания играют препараты гиалуроновой кислоты благодаря способности к вискосапплементации в пределах месяца от введения и противовоспалительной активности, продолжающейся до 6 мес. Выбор конкретного препарата при этом во многом зависит от молекулярной массы активного компонента. Преимущество комбинированных препаратов гиалуроновой кислоты с разной молекулярной массой (Флексотрон® Ультра, Флексотрон® Ультра М) при метаболическом фенотипе ОА заключается в их одновременном воздействии на механические повреждения хряща и купировании воспалительного компонента заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

Остеоартрит (ОА) коленного сустава традиционно рассматривался как единая нозология, характеризующаяся дегенеративно-дистрофическими изменениями гиалинового хряща. Однако последние исследования все чаще демонстрируют его гетерогенную природу, что привело к активному развитию концепций фено- и эндотипирования [1, 2]. Фенотипирование стратифицирует больных на основе наблюдаемых клинических, рентгенологических и биомеханических характеристик. Эндотипирование выделяет подгруппы пациентов на основе уникальных патобиологических механизмов и молекулярных путей, лежащих в основе заболевания [3].

Такой подход особенно важен для пациентов с коморбидными состояниями, прежде всего с ожирением, которое выступает не только фактором риска, но и мощным модификатором течения ОА [4]. Ожирение и связанные с ним метаболические нарушения, такие как дислипидемия и инсулинорезистентность, создают уникальный системный и локальный провоспалительный фон, ускоряющий деградацию суставных тканей [1, 4]. Этот фон характеризуется повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, адипокинов, матриксных металлопротеиназ (ММП) и активных форм кислорода (АФК) [4].

Наряду с системными метаболическими нарушениями ключевую роль в инициации и прогрессировании метаболического фенотипа ОА играют биомеханические нарушения. Аномальные нагрузки на сустав, вызванные избыточным весом, нарушением оси конечности, мышечной слабостью или травмой, приводят к механическому стрессу и микроповреждениям суставных тканей [5]. Современное понимание патогенеза ОА заключается в том, что механический стресс и системное воспаление не являются независимыми процессами, а тесно переплетаются, создавая порочный круг. В этом круге механотрансдукция (преобразование механических стимулов в биохимические сигналы) напрямую активирует воспалительные каскады в хондроцитах и синовиоцитах, причем воспалительные медиаторы, в свою очередь, могут повышать чувствительность клеток к механическому воздействию [6].

В целом можно заключить, что выделение специ­фических подгрупп пациентов с ОА, например, с метаболическим, воспалительным или сенильным фенотипом, позволяет перейти от универсальной терапии к персонализированным стратегиям лечения, нацеленным на конкретные патогенетические звенья, что значительно повышает их потенциальную эффективность [7].

Цель данной работы – представить клинико-морфологические особенности метаболического фенотипа ОА и обосновать рациональный выбор препаратов гиалуроновой кислоты для соответствующей группы пациентов.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ФЕНОТИП ОСТЕОАРТРИТА

Выделение метаболического фенотипа ОА (М-ОА) – одно из важнейших достижений последних лет. Его существование подтверждается эпидемиологическими данными о тесной связи ОА с метаболическим синдромом (включая ожирение, диабет, дислипидемию и артериальную гипертонию), причем эта связь часто не зависит от массы тела [8, 9]. М-ОА следует рассматривать как системное заболевание, при котором такие факторы, как гипергликемия, липотоксичность и адипокины (лептин, резистин), напрямую повреждают хондроциты [10, 11]. Выявленные нарушения создают системный «метаболо-воспалительный» фон (metaflammation), который инициирует и поддерживает дегенеративные процессы в суставах по всему организму [11].

М-ОА характеризуется совокупностью клинических, визуальных и биохимических маркеров, отражающих системную природу заболевания. Внешне он часто проявляется полиартикулярным поражением, затрагивающим не только крупные нагрузочные суставы, но и мелкие суставы кистей, что убедительно свидетельствует против исключительно механической этиологии заболевания [12]. Кроме того, для этого фенотипа характерен более выраженный болевой синдром, интенсивность которого не всегда коррелирует со степенью рентгенологических изменений. В основе этого несоответствия может лежать вклад системного воспаления низкой интенсивности и развитие механизмов центральной сенситизации, т. е. повышенной возбудимости ноцицептивных нейронов в центральной нервной системе, включая гиперактивность спинальной микроглии [13, 14].

При визуализации с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов с М-ОА часто обнаруживаются признаки активного воспалительного процесса, такие как выраженный синовит и отек костного мозга (Bone Marrow Lesions, BMLs). Исследования с использованием полуколичественных шкал оценки МРТ-изменений продемонстрировали, что наличие синовита и отека костного мозга выступает прогностическим фактором более быстрого прогрессирования заболевания у пациентов с метаболическими нарушениями [15]. В частности, более высокая степень тяжести метабол...

О.В. Теплякова, А.В. Жиляков, О.Г. Цветкова