Клинико-морфологическое обоснование восстановления удержания мочи после робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии

Цель. Сравнение функциональных и клинико-морфологических результатов стандартной робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии и с применением техники с частичным сохранением Ретциева пространства.
Материалы и методы. Проведен про- и ретроспективный анализ двух групп пациентов (n=223), которым была выполнена нервосберегающая робот-ассистированная радикальная простатэктомия в период с 2013 по 2023 г. В группу 1 вошли 110 пациентов, которым выполнена нервосберегающая робот-ассистированная радикальная простатэктомия с частичным сохранением Ретциева пространства, в группу 2 – 113 пациентов, перенесших стандартную нервосберегающую робот-ассистированную радикальную простатэктомию. Средний возраст больных в группах 1 и 2 составил 59,95±6,63 и 59,88±6,23 года (р=0,928). Индекс массы тела – 27,46±3,38 и 27,02±3,41 (р=0,399); значение ПСА 8,13 (5,2–10) и 7,67 (5,1–9) нг/мл (р=0,508), показатель МИЭФ-5 составил 22,91±3,43 и 23,12±4,26 (р=0,466) в группах 1 и 2 соответственно. Статистически значимых различий между группами перед операцией не отмечено.
Результаты. Через неделю после удаления уретрального катетера в группе пациентов, перенесших нервосберегающую робот-ассистированную радикальную простатэктомию с частичным сохранением Ретциева пространства, полностью удерживали мочу 52,18% пациентов; в группе 2 – 34,53% пациентов (р=0,019). Через месяц после удаления уретрального катетера полностью мочу удерживали 67,14 и 58,18% пациентов (р=0,002) в группах 1 и 2 соответственно. Через 3 месяца удерживали мочу 93,82 и 89,17% пациентов (р=0,105), через 6 месяцев – 98,21 и 96,84% оперированных (р=0,426). Через 12 месяцев наблюдения полностью мочу удерживали 98,53 и 97,17% пациентов (р=0,326) соответственно. При морфологическом исследовании после стандартной нервосберегающей радикальной простатэктомии определялось минимальное количество нервных волокон на единицу площади в простатической фасции. В случае применения методики частичного сохранения Ретциева пространства нервные волокна в простатической фасции не определялись.
Выводы. Нервосберегающая робот-ассистированная радикальная простатэктомия с использованием модифицированной техники сохранения Ретциева пространства в первые 3 месяца после удаления уретрального катетера демонстрирует преимущества в сравнении со стандартной операцией в скорости восстановления удержания мочи. Исходя из морфологических данных, методика позволяет сохранить сосудисто-нервные и связочно-фасциальные структуры, участвующие в обеспечении удержания мочи.

Введение. Заболеваемость раком предстательной железы (РПЖ) в России неуклонно растет. В 2013 г. показатель общей заболеваемости составил 103,8 на 100 тыс. населения, а в 2023 г. – 213,8 на 100 тыс. населения [1]. Выбор метода лечения – это вопрос баланса онкологической радикальности и сохранения качества жизни. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРПЭ) в настоящее время является ведущим методом оперативного лечения [2]. Недержание мочи (НМ) в послеоперационном периоде в значительной мере ухудшает качество жизни пациентов и, несмотря на накопленный опыт и непрерывное совершенствование хирургической техники, остается актуальной проблемой, особенно в ранние сроки после операции (через 1 неделю, 1 и 3 месяца после удаления уретрального катетера). Частота стрессового НМ достигает 63,3% через месяц после операции, 36,7% – через 3 месяца и около 22,4% – через 6 месяцев [3]. Принимая во внимание технический прогресс, в том числе создание новых роботических систем и расширяющиеся в связи с этим хирургические возможности, появляется возможность выбора методики оперативного вмешательства. Однако для обеспечения обоснованного персонализированного подхода необходимы фундаментальные исследования, в частности морфологические.

Цель исследования. Сравнение функциональных и клинико-морфологических результатов стандартной робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии и с применением техники с частичным сохранением Ретциева пространства.

Материалы и методы. В ретро- и проспективном анализе участвовали 213 пациентов с клинически локализованной формой РПЖ, перенесших РАРПЭ с декабря 2013 по декабрь 2023 г. в ГБУЗ «ММНКЦ им. С.П. Боткина» ДЗМ, являющейся клинической базой кафедры урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России. Пациенты с предшествующей терапией (лучевой и/или гормональной), хирургическими вмешательствами и травмой органов малого таза в анамнезе, страдающие системными заболеваниями нервной системы, в исследование не включались. Все больные разделены на две группы. В первой группе пациентов (n=110) выполнялась РАРПЭ с частичным сохранением Ретциева пространства, во второй – стандартная РАРПЭ с двусторонней нервосберегающей техникой (НС-РАРПЭ). Показания к нервосберегающей технике включали: уровень простатспецифического антигена (ПСА) ≤10 нг/мл, поражение биоптатов <20%, отсутствие периневральной и экстракапсулярной инвазии по данным биопсии предстательной железы, наличие сохранной эректильной функции (ЭФ), которая оценивалась как способность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта. Все мужчины до операции полностью удерживали мочу (отсутствие стрессового, ургентного или смешанного НМ). Характеристика пациентов по группам представлена в табл. 1.

Распределение пациентов в соответствии с клинической стадией РПЖ представлено в табл. 2.

Наблюдение пациентов после РПЭ проводилось через 1 неделю после удаления уретрального катетера, 1, 3, 6 и 12 месяцев после удаления уретрального катетера. Для оценки состояния удержания мочи применялись следующие методы: оценка количества используемых прокладок в сутки, стандартизированные опросники, опрос по телефону или при очном визите. Полное удержание мочи было определено как отсутствие жалоб на подтекание мочи. Легкая степень стрессового недержания – использование одной-двух прокладок в сутки, средняя степень недержания мочи – трех прокладок в сутки, тяжелая степень – использование более трех прокладок в сутки.

Статистическая обработка данных проводилась с применением программ Microsoft Exсel (Microsoft, США), Statistica v.12.0 (StatSoft Inc., США). Определялись минимумы и максимумы значений. С целью оценки нормальности распределения признака применялся критерий Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения признака выявлялось среднее значение со стандартным отклонением (М±SD), где М – среднее значение, SD – стандартное отклонение. При ненормальном распределении определялась медиана и интерквартильный интервал (интервал между первым и третьим квартилями) Me (IQR), где Ме – медиана, IQR – интерквартильный интервал. Различия считали достоверными при р<0,05.

Операционный материал: удаленную предстательную железу с семенными пузырьками фиксировали в 10% забуференном растворе формалина на 24–36 часов, после чего препарат был готов к стандартизированной вырезке. В процессе вырезки фрагменты ткани предстательной железы до 15х10х3 мм маркировали и размещали в гистологических кассетах для изготовления парафиновых блоков. Серийные парафиновые срезы толщиной 3 мкм депарафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином и эозином. Для достоверной визуализации нервных волокон и подсчета их плотности проводили иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с использованием поликлональных антител к белку S100 (VENTANA, DAB), маркера клеток нейроэктодермального происхождения. Оценка препаратов выполнялась с помощью цифрового сканирующего микроскопа 3DHISTECH PANNORAMIC. Для дифференциального обнаружения симпатических и парасимпатических нервных волокон на гистологических срезах использовали селективные иммуногистохимические маркеры: для симпатических нервов – tyrosine hydroxylase (ТН), для парасимпатических – nitric oxide synthase (nNOS).

Результаты. НС-РАРПЭ с частичным сохранением Ретциева пространства позволяет статистически значимо ускорить восстановление удержания мочи в ранние сроки после операции. В сроки через 3, 6 и 12 ...

20%,>

Голубцова Е.Н., Кнышинский Г.В., Велиев Е.И., Томилов А.А., Соколов Е.А.