Комплексная визуализация пубоцервикальной и ректовагинальной фасций при постгистерэктомическом пролапсе: магнитно-резонансная томография и интраоперационная диафаноскопия

Актуальность. Постгистерэктомический апикальный пролапс часто сопровождается фасциальными дефектами тазового дна, при этом их дооперационная визуализация остается затрудненной.
Цель. Оценка согласованности и диагностической сопоставимости данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) с интраоперационными находками, а также определение клинической значимости их совместного применения для оптимизации тактики хирургического лечения и улучшения послеоперационных исходов.
Материалы и методы. В проспективное обсервационное исследование включено 59 пациенток с выпадением купола влагалища после тотальной гистерэктомии. Всем выполнена МРТ малого таза для оценки состояния пубоцервикальной и ректовагинальной фасций; интраоперационная диафаноскопия использовалась для визуализации фасциальных дефектов во время реконструктивного вмешательства. Проводили сопоставление данных МРТ и интраоперационных находок и анализ воспроизводимости количественных показателей.
Результаты. По данным МРТ фасциальные дефекты выявлены у всех пациенток. Для пубоцервикальной фасции чаще были характерны передне-латеральные и медиальные дефекты, для ректовагинальной – поражение средне-задних отделов. В большинстве случаев отмечено совпадение локализации дефектов по данным МРТ и диафаноскопии; воспроизводимость количественной оценки их протяженности между методами была высокой.
Заключение. Сочетанное применение МРТ и интраоперационной диафаноскопии позволяет комплексно оценить фасциальные дефекты тазового дна и оптимизировать тактику реконструктивного вмешательства при постгистерэктомическом апикальном пролапсе.

Вклад авторов. Мельник П.С. – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка клинического материала, участие в анализе МРТ и интраоперационных данных, статистический анализ, написание текста статьи, редактирование и подготовка финальной версии рукописи; Олимов Б.П. – выполнение МРТ-исследований, интерпретация МРТ-снимков, участие в формировании протокола визуализации, критический пересмотр текста рукописи; Арютин Д.Г. – научное руководство, консультирование по дизайну исследования, клиническая экспертная оценка результатов, редактирование текста, утверждение финальной версии для публикации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета. Протокол исследования был рассмотрен и одобрен независимыми этическим комитетом ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ» (протокол № 04/25 от 01.12.2025). 
Согласие пациентов на публикацию. Все пациенты, включенные проспективно, подписали добровольное информированное согласие как на обработку персональных данных, так и на публикацию обезличенных изображений.
Обмен исследовательскими данными. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу 
у автора, ответственного за переписку.
Для цитирования: Мельник П.С., Олимпов Б.П., Арютин Д.Г. 
Комплексная визуализация пубоцервикальной и ректовагинальной фасций 
при постгистерэктомическом пролапсе: магнитно-резонансная 
томография и интраоперационная диафаноскопия.
Акушерство и гинекология. 2026; 5: 89-98
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.359

Постгистерэктомический апикальный пролапс – одна из наиболее сложных и все еще нерешенных проблем реконструктивной хирургии тазового дна у женщин, перенесших экстирпацию матки [1, 2]. Несмотря на совершенствование методик фиксации свода влагалища, частота рецидивов пролапса в данной когорте достигает 30–40%, тогда как выраженные нарушения мочеиспускания, сексуальной функции и общее снижение качества жизни сохраняются у значительной части пациенток [3, 4]. Согласно результатам проспективных наблюдений, кумулятивный риск развития апикального пролапса в течение 10 лет после гистерэктомии возрастает до 5–10%, что формирует существенное социально-экономическое бремя, включая повторные госпитализации и хирургические вмешательства [5].

Одними из ключевых анатомических субстратов, определяющих «устойчивость» свода влагалища, являются фасциальные структуры тазового дна, такие как пубоцервикальная фасция (ПЦФ) и ректовагинальная фасция (РВФ). Гистерэктомия неизбежно приводит к утрате фиксации этих фасций к шейке матки и кардинальным связкам, что становится предиктором дефектов в центральном и паравагинальном отделах [6, 7]. Морфологические изменения пролапса ПЦФ и РВФ схожи как в апикальном отделе, так и в переднем и заднем компартментах, однако традиционные клинические методы диагностики, как, например, объективный осмотр, не позволяют оценить их целостность и пространственные взаимоотношения.

Стоит признать, что в рутинной практике основным инструментом объективизации выраженности пролапса остается система POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System). Несомненно, она обеспечивает стандартизированное описание клинических проявлений, однако не отражает анатомическую сущность дефектов фасциальных структур. Показатели POP-Q напрямую зависят от положения пациентки, применения нагрузочных проб и субъективной интерпретации специалиста, что ограничивает их использование для предоперационного планирования. В условиях постгистерэктомического апикального пролапса, где ключевую роль играет качество и протяженность фасциальной поддержки, изолированное применение системы POP-Q без морфологического дополнения приводит к диагностическому дефициту и, следовательно, к неоптимальному выбору метода коррекции [8–10]. Таким образом, детальное представление о состоянии фасциальных элементов у конкретной пациентки является фундаментом для патогенетически обоснованного подхода к хирургической коррекции постгистерэктомического апикального пролапса.

Современная магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой перспективный неинвазивный метод изучения мягкотканных структур малого таза [11]. Высокое пространственное и контрастное разрешение Т2-взвешенных изображений (Т2-ВИ) позволяет дифференцировать тонкие фасциальные элементы, прослеживать их протяженность, контуры и выявлять зоны дефектов [12]. Однако, несмотря на очевидные преимущества, МРТ остается методом косвенной визуализации: плотность и толщина фасциальных структур вариабельны в зависимости от индивидуальных особенностей и технических параметров исследования, в связи с чем возникает необходимость интраоперационного подтверждения МР-картины.

Одним из инновационных способов верификации данных МРТ является интраоперационная диафаноскопия, позволяющая с использованием источника света «контурировать» фасциальные элементы, уточняя их границы, протяженность и характер имеющихся дефектов [13]. Сопоставление МР-данных с диафаноскопической картиной служит основой для картирования дефектов и дает хирургу возможность таргетировать фиксацию в «проблемных» зонах.

Таким образом, комбинация МРТ и интраоперационной диафаноскопии реализует концепцию комплексной визуализации фасциального аппарата, потенциально снижая риск рецидива и функциональной несостоятельности после реконструкции.

Целью исследования являлась оценка согласованности и диагностической сопоставимости данных МРТ с интраоперационными находками, а также определение клинической значимости их совместного применения для оптимизации тактики хирургического лечения и улучшения послеоперационных исходов. Для достижения цели в ходе данного исследования нами были поставлены следующие задачи.

1. Охарактеризовать анатомо-функциональные параметры тазового дна по данным МРТ у пациенток с постгистерэктомическим апикальным пролапсом, включая оценку целостности, локализации и протяженности дефектов ПЦФ и РВФ.

2. Провести интраоперационную диафаноскопию для прямой визуализации фасциальных разрывов и картирования дефектов купола влагалища во время реконструктивной операции.

3. Сопоставить данные МРТ с интраоперационными находками, определить степень их согласия (κ/ICC).

4. Определить типичные сочетания и топографию фасциальных дефектов (медиальные, латеральные, комбинированные) по данным МРТ и диафаноскопии.

5. Оценить клиническую значимость данных МРТ для планирования реконструктивного вмешательства, включая выбор точки апикальной фиксации и объема фасциальной коррекции.

Мельник П.С., Олимпов Б.П., Арютин Д.Г.