Конфокальная лазерная эндомикроскопия как инструмент интраоперационной риск-стратификации уротелиального рака верхних мочевыводящих путей

Цель. Оценить диагностическую ценность зондовой конфокальной лазерной эндомикроскопии при уротелиальном раке верхних мочевыводящих путей во время уретерореноскопии (УРС) и определить ее потенциальную роль в интраоперационной риск-стратификации и отборе пациентов для органосохраняющего лечения.
Материалы и методы. С декабря 2019 г. по февраль 2023 г. конфокальная лазерная эндомикроскопия (Confocal laser endomicroscopy – CLE) выполнена 17 пациентам с подозрением на УРВМП. Использовали систему Cellvizio с зондом 0,85 мм (2,7 Fr) после внутривенного введения 10% флуоресцеина натрия. Полученные изображения сопоставляли со стандартным гистологическим исследованием.
Результаты. Метод оказался выполнимым у всех 17 пациентов. Получено 85 видеопоследовательностей (в среднем по 5 на наблюдение). Среднее время исследования составило 5 минут, среднее время визуализации одной зоны – 68 секунд. Осложнений не отмечено. У 15 пациентов выявлен УРВМП, у 2 – воспалительные изменения слизистой. Во всех 15 опухолевых случаях заключение CLE совпало с окончательным гистологическим заключением: high-grade – 7, low-grade – 8.
Выводы. CLE является безопасным и технически выполнимым методом, позволяющим в реальном времени дифференцировать low-grade и high-grade УРВМП и уточнять выбор между радикальной и органосохраняющей тактикой.

Введение. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП), локализующийся в чашечно-лоханочной системе или мочеточнике, относится к относительно редким злокачественным новообразованиям и составляет 5–10% всех случаев уротелиальной карциномы (УК) [1]. Заболевание чаще выявляется у мужчин пожилого возраста, преимущественно при поражении чашечно-лоханочной системы, тогда как опухоли мочеточника встречаются реже [1, 2]. Клиническая значимость УРВМП определяется его биологической неоднородностью и нередко поздней диагностикой. Около 60% случаев выявляются уже на инвазивных стадиях, что обусловливает неблагоприятный прогноз заболевания, а 5-летняя общая выживаемость составляет около 57% [1]. Современный диагностический алгоритм основан на сочетании лучевых, цитологических и эндоскопических методов и направлен прежде всего на предоперационную риск-стратификацию [2].

Онкологическая эффективность органосохраняющего лечения УРВМП может быть обеспечена только у тщательно отобранных пациентов [2, 3]. Именно поэтому риск-стратификация стала ключевым этапом выбора лечебной тактики. Эндоскопический метод рассматривается при УРВМП низкого риска (low-risk), тогда как при высоком риске (high-risk) показано радикальное хирургическое лечение [2]. В то же время у пациентов с единственной почкой, двусторонним поражением или выраженным снижением функции почек радикальная нефроуретерэктомия (РНУЭ) с резекцией стенки мочевого пузыря может быть сопряжена с существенными клиническими ограничениями, что усиливает потребность в более точной пред- и интра- операционной диагностике опухолей [2, 3].

Ключевым фактором риск-стратификации является гистопатологическая степень злокачественности опухоли (grade). По этой причине уретерореноскопическая биопсия занимает центральное место в диагностике УРВМП. Однако ее возможности ограничены: в 10–40% случаев степень злокачественности, определенная по материалу биопсии, не совпадает со степенью злокачественности опухоли в окончательном операционном препарате [4, 5]. Доля неинформативных биопсий при определении степени злокачественности достигает 10–20%, а до 25% биоптатов из почечной лоханки, чашечек или мочеточника оказываются недиагностическими из-за недостаточного объема ткани [5]. Кроме того, у части опухолей, расцененных при биопсии как образования низкой степени злокачественности (low-grade), после радикальной нефроуретерэктомии выявляется более высокая степень злокачественности (upgrading) [4, 5].

Для преодоления ограничений стандартной эндоскопии в «белом свете» и уретерореноскопической биопсии активно развиваются дополнительные методы оптической визуализации мочевыводящих путей [6]. Особый интерес представляет конфокальная лазерная эндомикроскопия (Confocal laser endomicroscopy, CLE) – флуоресцентная волоконно-оптическая технология, позволяющая получать изображение тканевой микроархитектоники и клеточной морфологии in vivo в режиме реального времени [7, 8]. На основании ранее выполненных исследований были предложены критерии CLE, с помощью которых можно определить степень злокачественности уротелиального рака мочевого пузыря и верхних мочевыводящих путей [8–11].

Несмотря на обнадеживающие результаты исследований, критерии CLE в значительно большей степени валидированы для уротелиального рака мочевого пузыря [10]. При этом выполнение CLE в верхних мочевыводящих путях требует использования зонда меньшего диаметра, чем при цистоскопии, что может влиять на визуальный облик опухоли и диагностическую значимость предлагаемых признаков [7, 11]. В связи с этим дальнейшая валидация CLE при УРВМП представляется обоснованной, особенно в контексте интраоперационной риск-стратификации и отбора пациентов для органосохраняющего лечения.

Цель исследования. Оценить диагностическую ценность зондовой конфокальной лазерной эндомикроскопии при уротелиальном раке верхних мочевыводящих путей во время уретерореноскопии (УРС) и определить ее потенциальную роль в интраоперационной риск-стратификации и отборе пациентов для органосохраняющего лечения.

Материалы и методы. В период с декабря 2019 г. по февраль 2023 г. конфокальная лазерная эндомикроскопия выполнена 17 пациентам (15 мужчин и 2 женщины, в возрасте от 50 до 83 лет) с подозрением на УРВМП различной локализации и размеров по данным компьютерной томографии (КТ) органов мочевыделительной системы с контрастным усилением («дефект наполнения») и цитологического анализа мочи (табл. 1).

Оборудование. Конфокальную лазерную эндомикроскопию выполняли с использованием клинической системы Cellvizio (Mauna Kea Technologies, Париж, Франция). Для получения изображений применяли волоконно-оптический зонд наружным диаметром 0,85 мм (2,7 Fr). Зонд такого диаметра обеспечивал глубину проникновения в ткань на 50 мкм, поле зрения 320 мкм и пространственное разрешение 3,5 мкм. Перед каждым использованием зонд стерилизова...

Мартов А.Г., Шоайдаров М.А., Дутов С.В., Андронов А.С., Заварзин Д.Ю.