Консервативная тактика лечения дегенеративного повреждения мениска

Аннотация. В представленном в статье клиническом случае на примере пациента с дегенеративным разрывом медиального мениска обсуждается выбор лечения между артроскопическим вмешательством и локальной инъекционной терапией (ЛИТ). 71-летний мужчина с разрывом заднего рога медиального мениска получил противоположные заключения травматологов: один специалист рекомендовал артроскопический шов мениска, другой – консервативную терапию. Пациенту проводилась ЛИТ по схеме: две инъекции гиалуроновой кислоты 2,5% (Флексотрон® Ультра) и курс полинуклеотидов (Хронотрон) с последующим еще одним введением гиалуроновой кислоты. По завершении курса лечения боли у пациента уменьшились, и операция не потребовалась. По данным магнитно-резонансной томографии через 2 года значимой отрицательной динамики у мужчины не было. Представленный случай демонстрирует эффективность ЛИТ при дегенеративном повреждении мениска и подчеркивает необходимость использования всех возможностей консервативной терапии до принятия решения об артроскопии.

ВВЕДЕНИЕ

Дегенеративное повреждение мениска коленного сустава – это патологическое состояние, которое возникает без перенесенной травмы и отличается от травматического поражения по механизму развития и морфологическим изменениям. Дегенеративное повреждение мениска связано с развитием гонартроза и вызывает стойкий болевой синдром. Терапия гонартроза проводится последовательно и включает медикаментозную терапию с использованием в том числе гиалуроновой кислоты.

Лечение дегенеративного и травматического повреждения мениска коленного сустава не может быть идентичным. Артроскопическое вмешательство на дегенеративно измененном мениске в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) не продемонстрировало дополнительного положительного эффекта по сравнению с консервативным лечением [1]. Европейское общество по хирургии коленного сустава (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy, ESSKA) рекомендует не предлагать артроскопическое вмешательство в качестве первой линии лечения дегенеративных повреждений и рассматривать его только после 3–6 мес. консервативной терапии и при наличии упорных болей [2].

Положительное влияние препаратов гиалуроновой кислоты при остеоартрозе установлено в ряде исследований [3, 4]. Лечение гиалуроновой кислотой включено в соответствующие клинические рекомендации, утвержденные Минздравом России в 2024 г. [5]. Флексотрон® Ультра – гибридный двухфрационный гель с большим содержанием гиалуроновой кислоты в одном шприце (120 мг). Он содержит две ее фракции с молекулярным весом 1,2–3,2 МДа [6]. Медицинское изделие Хронотрон® – имплантат для внутрисуставного введения группы полинуклеотидов. Оно рекомендовано для лечения заболеваний суставов, вызванных дегенеративными или посттравматическими изменениями. В преднаполненном шприце содержится 2 мл 2% раствора [7].

В нижеприведенном клиническом наблюдении на примере пациента с дегенеративным разрывом медиального мениска без явной травмы рассмотрены принципы выбора лечения между артроскопическим вмешательством и локальной инъекционной терапией.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент Л. – мужчина в возрасте 71 года.

Анамнез заболевания: боли механического ритма в правом коленном суставе стали возникать у Л. постепенно с 64-летнего возраста после физических нагрузок. Отечности сустава не было, травму пациент отрицает. Лечился самостоятельно: использовал локальное нанесение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), принимал хондропротекторы курсами, изредка прибегал к пероральному приему НПВП (с положительным эффектом).

В 2023 г. болевой синдром усилился, в связи с чем пациенту была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) правого коленного сустава. По ее данным визуализировались признаки разрыва заднего рога медиального мениска, рубец в передней ножке крестообразной связки, незначительный выпот в полости сустава, очаговый субхондральный отек медиального мыщелка большеберцовой кости. С результатами МРТ на руках Л. дважды осматривался травматологами, получив полярные заключения: первое – о необходимости хирургического вмешательства (артроскопический шов мениска), второе – о необходимости ЛИТ. Ознакомившись с третьим мнением, на этот раз ревматолога, пациент принял решение придерживаться консервативной тактики, которая была впервые инициирована в том же году (ЛИТ – см. ниже). Осенью 2024 г. болевой синдром в коленном суставе усилился после длительной ходьбы. Консервативное лечение (толперизон, мелоксикам внутримышечно № 3) привело к повышению артериального давления до 220/100 мм рт.ст.

В апреле 2025 г. после нагрузки у больного появились боли в покое и по ночам в правом коленном суставе с присоединением боли по латеральной поверхности правой нижней конечности, возникло прихрамывание. Неврологом был диагностирован корешковый синдром L5/S1 справа, назначены НПВП перорально, курсы лечебной физкультуры и магнитотерапии на правый коленный сустав. Консервативная терапия вызвала регресс радикулопатии, но боль в коленном суставе сохранялась, в связи с чем пациенту был рекомендован курс ЛИТ сустава (см. ниже).

Анамнез жизни: капитан запаса. Активно занимался спортом до 23 лет. Имеет два высших образования, работал в сфере торговли. Женат, двое детей. На пенсии, ежедневная физическая активность н...

И.В. Девальд