Лечебные подходы у пациентов с диабетической нефропатией

Диабетическая нефропатия (ДНП), развивающаяся у 30–40% пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов, остается одной из главных причин терминальной хронической болезни почек и ассоциирована с высоким сердечно-сосудистым риском. Обязательными компонентами лечебной стратегии выступают модификация образа жизни, достижение целевых уровней артериального давления с использованием ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, добавление нестероидного антагониста минералокортикоидных рецепторов (финеренон) при сохраняющейся альбуминурии. Контроль гликемии должен осуществляться препаратами с доказанными кардиоренопротективными свойствами. Представленный обзор, основанный на анализе современных международных рекомендаций, подчеркивает необходимость полидисциплинарного подхода к своевременному назначению комбинированной нефропротективной терапии и улучшению отдаленного почечного и сердечно-сосудистого прогноза у пациентов с ДНП.

Для цитирования: Приколота А.В. Лечебные подходы у пациентов с диабетической нефропатией. Фарматека. 2026;33(2):13-22. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2026.2.13-22

Конфликт интересов: Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Введение

Диабетическая нефропатия (ДНП) развивается у 30–40% пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов и остается одной из ведущих причин терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) во всем мире. Это осложнение существенно ухудшает сердечно-сосудистый прогноз и качество жизни больных [1].

Согласно рекомендациям KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes, 2024) по оценке и ведению ХБП, а также сохраняющим силу положениям KDIGO (2022) по ведению СД при ХБП, за последние годы тактика лечения ДНП претерпела кардинальные изменения. Внедрение препаратов с доказанным кардиоренальным протективным действием позволило существенно замедлить прогрессирование поражения почек и снизить смертность [2].

Современная терапевтическая стратегия носит комплексный характер и включает в себя следующее [3].

1. Коррекцию образа жизни.

2. Достижение целевых значений артериального давления (АД) с обязательным применением ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

3. Применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2).

4. Добавление нестероидного антагониста минералокортикоидных рецепторов (финеренон) при персистирующей альбуминурии.

5. Коррекцию дислипидемии.

6. Антиагрегантную терапию.

7. Индивидуализированный контроль гликемии с предпочтением препаратов, обладающих дополнительным органопротективным эффектом.

Коррекция образа жизни

Рациональное питание играет ключевую роль в комплексной терапии СД, выступая экономически эффективным и физиологически обоснованным методом коррекции метаболических нарушений и профилактики микрососудистых осложнений. Клинические данные подтверждают, что строгое соблюдение диетических рекомендаций позволяет снизить уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) в степени, сопоставимой или даже превосходящей эффект фармакологической коррекции, что способствует уменьшению применения дорогостоящих сахароснижающих препаратов [3].

У пациентов в преддиализном периоде ХБП, включая реципиентов почечного трансплантата, оптимальным считается ограничение суточного потребления белка до 0,8 г/кг массы тела. При проведении программного гемодиализа данную норму повышают до 1,0–1,2 г/кг/сут [1].

В то же время рацион должен быть максимально насыщен овощами, фруктами, бобовыми, пищевыми волокнами, растительными белками, орехами и источниками ненасыщенных жирных кислот при существенном сокращении доли переработанных мясных изделий, рафинированных углеводов и сладких напитков [3].

Ограничение суточного потребления хлорида натрия до уровня менее 5 г признается обязательным немедикаментозным элементом терапии ДНП вне зависимости от исходных значений АД. Данная диетическая интервенция характеризуется высокой переносимостью и не вызывает клинически значимых неблагоприятных биологических последствий. В реальных условиях отечественных клиник ее систематическое применение позволяет достичь снижения АД, уменьшения вероятности сердечно-сосудистых осложнений, замедления прогрессирования ДНП, усиления органопротективных свойств блокаторов РААС, а также повышения результативности диуретической терапии [4].

Больным ДНП показано систематическое выполнение дозированной аэробной физической нагрузки в объеме минимум 150 минут в неделю умеренной интенсивности, аналогично рекомендациям для лиц без почечной патологии. Рекомендуется индивидуализированное поэтапное наращивание двигательной активности с обязательным учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы и физических резервов пациента. Регулярная физическая активность способствует повышению периферической чувствительности к инсулину, подавлению хронического субклинического воспаления, восстановлению эндотелиальной функции, замедлению прогрессирования ДНП, улучшению когнитивных способностей и качества жизни пациентов, а также значительному снижению риска как сердечно-сосудистой, так и общей смертности, и уменьшению вероятности развития депрессивных расстройств [2].

В стратегии нефропротекции у индивидов, страдающих ДНП в сочетании с ожирением, акцент делается на целесообразности мероприятий по нормализации массы тела исключительно при значениях скорости клубочковой фильтрации (СКФ) не менее 30 мл/мин/1,73 м², что приводит к ослаблению выраженности протеинурии, стабилизации АД и сдерживанию темпов развития ХБП. Напротив, когда СКФ опускается ниже 30 мл/мин/1,73 м², направленные усилия по уменьшению массы тела в большинстве случаев признаются нецелесообразными [3].

В условиях комплексной нефропротекции при ДНП ключевым аспектом выступает категорическая необходимость прекращения табакокурения. Данный фактор, будучи ведущим глобальным детерминантом летальности, существенно усиливает вероятность манифестации и эскалации почечной патологии. Электронные сигареты и пассивное курение демонстрируют сопоставимый профиль вредоносности [4].

Достижение целевых значений АД

При ДНП и ХБП в целом артериальная гипертензия (АГ) выступает в роли доминирующего модифицируемого детерминанта...

Приколота А.В.