Малоинвазивные методы лечения стриктур переднего отдела уретры

Лечение стриктур уретры у мужчин является одной из самых обсуждаемых проблем среди практикующих урологов. Малоинвазивные методы имеют ограниченное применение в лечении стриктур уретры различной локализации и протяженности, особенно при лечении стриктур переднего отдела уретры. Поэтому необходим более детальный и индивидуальный подход, учитывающий особенности каждого конкретного клинического наблюдения. В данном литературном обзоре представлены данные о малоинвазивных методах лечения стриктур переднего отдела уретры: бужирование, баллонная дилатация, внутренняя уретротомия по Otis, внутренняя оптическая уретротомия, лазерная уретротомия, антифибротическая (локальная) терапия, стентирование уретры.

Стриктура уретры – это патологическое сужение уретры, приводящее к расстройствам мочеиспускания за счет рубцовых изменений ее стенки. В свою очередь, согласно Европейским и Американским клиническим рекомендациям, под стриктурой уретры понимают любое сужение передней части мочеиспускательного канала, связанное с рубцеванием слизистой и окружающей губчатой ткани [1]. Основным способом лечения протяженных стриктур переднего отдела уретры являются открытые реконструктивно-пластические операции. В то же время после подобных операций сохраняется риск рецидива стриктур, инфравезикальной обструкции, необходимости в много­этапном лечении, а также возможного укорочения полового члена и эректильной дисфункции. Вследствие этого сохраняется неопределенность в отношении выбора наиболее оптимального для конкретного пациента метода лечения – открытая реконструктивно-восстановительная операция или малоинвазивное трансуретральное лечение. В рамках данного литературного обзора проведен анализ и обобщение результатов применения различных малоинвазивных методов лечения стриктур переднего отдела уретры.

Бужирование

Применение бужей известно с глубокой древности. Самые первые записи посвящены лечению стриктур уретры с помощью бронзовых бужей. Уретральные бужи бывают металлическими и эластическими различной формы и размеров, начиная от самых маленьких номеров до больших по шкале Шаррьера (Ch, Fr). Среди металлических бужей выделяют короткие и прямые для передней уретры (Дителя) и длинные, изогнутые, которые предназначены для проведения через всю уретру до мочевого пузыря (Гуйона). Для того чтобы избежать нежелательной травматизации слизистой оболочки и образования ложных ходов, существуют бужи с проводниками (Лефора). Эластические бужи изготавливаются из полимерных материалов, например из поливинилхлоридных пластиков. Они имеют цилиндрическую форму с оливовидным или коническим концом и применяются как с лечебной, так и с диагностической целью [2].

По своей сути бужирование показано пациентам, имеющим противопоказания к другим видам оперативных вмешательств. Метод чаще рекомендуют пациентам с короткими бульбозными стриктурами [3, 4]. Дилатация уретры может проводиться в амбулаторных условиях под местным обезболиванием и представляет собой растяжение зоны стриктуры, но не разрыв ее. Микротрещины и надрывы слизистой могут способствовать прогрессированию рубцово-склеротического процесса, поэтому бужирование относится к паллиативным методам лечения [5–7]. По данным разных авторов, результативность метода составляет до 100% при коротких первичных стриктурах бульбозного отдела уретры, однако отдаленные результаты показывают, что частота рецидивов для стриктур длиной от 2 до 4 см увеличивается примерно с 50% через 12 месяцев до 75% в течение 48 месяцев [8–10]. Тем не менее процедура требует периодичного применения – прекращение бужирования у ряда пациентов приводит к раннему рецидиву заболевания.

Чистая интермиттирующая катетеризация

Представляет собой регулярную самокатетеризацию через суженый участок уретры с целью поддержания просвета и замедления времени до рецидива. Для этой процедуры обычно используется мягкий катетер 14–16 размера с постепенным увеличением интервала между катетеризациями. Ряд исследователей утверждают, что применение чистой интермиттирующей катетеризации (CIC) после уретротомии способствует снижению частоты рецидива и продлевает интервал до повторной операции [11, 12]. В ретроспективном анализе 2016 г. Greenwell и соавт. сделали вывод, что существенной разницы между числом рецидивов у пациентов, которые проводили самостоятельную катетеризацию и которые ее не проводили, нет (41,9 к 49,5%, p=0,46). Однако стоит учесть, что применение данной методики сопряжено с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, формированием ложного хода и снижением качества жизни [13]. Поэтому метод стоит рассматривать у строго отобранных пациентов, которые проинформированы о рисках и рецидиве стриктуры после отмены процедуры.

Баллонная дилатация

В настоящее время альтернативой традиционному бужированию является баллонная дилатация уретры. Преимущество баллонной дилатации уретры в том, что она менее болезненна и технически проста в исполнении [14]. За период с 2009 по 2012 г. в Китае 56 пациентам со стриктурой передней уретры сравнивалась методика баллонной дилатации (n=31) и внутренней оптической уретротомии – ВОУТ (n=25). Среднее время операции составило 13±2,6 мин против 18,4±3,2 мин при выполнении ВОУТ. Срок стояния уретрального катетера составил 2–3 недели. В группе пациентов, которым выполнялась баллонная дилатация, послеоперационные осложнения встречались реже. Периодически пациентам проводилось бужирование уретры. Спустя 12 месяцев у 20 (64,5%) пациентов из 1 группы выявлен рецидив стриктуры уретры, в то время в группе ВОУТ – у 18 (72%), который не удавалось устранить с помощью дилатации уретры [15]. В недавнем индийском исследовании оценивались отдаленные результаты...

Мужайлов А.О., Мартов А.Г., Дутов С.В.