Мембранозная нефропатия, ассоциированная с антителами к рецептору фосфолипазы 2а, у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Мембранозная нефропатия (МН), ассоциированная с антителами к рецептору фосфолипазы A2 (PLA2R), встречается крайне редко у пациентов с ВИЧ без известных сопутствующих инфекций и вызывает значительные трудности с точки зрения ведения и выбора терапевтической тактики. В статье представлены современные аспекты МН и личный опыт терапии МН с положительными антителами к PLA2R, подтвержденной биопсией почки, у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Лечение идиопатической МН глюкокортикостероидами в сочетании с моноклональными антителами к CD20+ (ритуксимаб) на фоне нормализации иммунного статуса благодаря антиретровирусной терапии позволило достичь ремиссии нефротического синдрома без осложнений, связанных с применением иммуносупрессивных препаратов. Наш опыт подтверждает эффективность данной терапевтической тактики.

Введение

Согласно эпидемиологическим данным, предоставленным UNAIDS (Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу) в 2024 г., с начала эпидемии ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) были инфицированы 88,4 (71,3–112,8) млн человек. В 2023 г. число людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), достигло 39,9 (36,1–44,6) млн, а новые случаи заражения составили около 1,3 (1–1,7) млн [1].

Антиретровирусная терапия (АРВТ) существенно повысила шансы на благоприятный исход для миллионов ЛЖВ. Смертность от синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) и связанных с ним оппортунистических инфекций снизилась на 69% с пиковых показателей 2004 г. и на 51% по сравнению с 2010 г. [1]. Важно подчеркнуть, что спустя 4 десятилетия после того, как были зарегистрированы первые случаи заражения ВИЧ, несмотря на достижения в области АРВТ, у ЛЖВ заметно увеличивается число неинфекционных заболеваний. Это определяется особенностью многолетнего течения ВИЧ-инфекции с высоким риском развития вторичных и сопутствующих заболеваний, клинически связанных с прогрессирующим снижением иммунитета, а также с поражением различных органов и систем, в т.ч. и почек.

Одним из наиболее важных неинфекционных сопутствующих заболеваний, наблюдаемых у ЛЖВ, является хроническая болезнь почек (ХБП). ХБП может развиваться как первичное заболевание, патогенетически связанное с ВИЧ, так и вторичное – в рамках других патологических процессов, обусловленных коморбидной соматической патологией, системными инфекциями, длительностью воздействия и осложнениями, связанными с АРВТ, лекарственной терапией вторичных заболеваний либо инфекционных осложнений ВИЧ-инфекции, иммунной дисрегуляцией и кумулятивными эффектами длительного воспаления, вызванного ответом на хроническую вирусную инфекцию [2–6].

Согласно данным проспективного когортного исследования, среди 805 пациентов с ВИЧ-инфекцией, находящихся на стационарном лечении в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИДом, вовлечение почек в патологический процесс обнаружено в 35,7% случаев и было обусловлено как транзиторным характером повреждения, так и ХБП, которая была диагностирована у 8,2% пациентов. При анализе результатов исследования 400 аутопсий различные варианты поражения почек были установлены в 40,5% случаев [7].

Особенности лечения ХБП у ЛЖВ, в значительной степени связаны с необходимостью пожизненной АРВТ, которая может вызывать токсические реакции, лекарственное взаимодействие и полипрагмазию. Люди, живущие с ВИЧ, у которых развивается прогрессирующая ХБП, являются кандидатами на все виды заместительной почечной терапии, включая трансплантацию почек, а в некоторых центрах ЛЖВ могут быть кандидатами на роль доноров для реципиентов с ВИЧ. Трансплантация аллотрансплантатов почек от доноров с ВИЧ также предоставляет уникальную возможность изучать динамику вируса в почках, что важно для исследований, направленных на лечение ВИЧ [8].

В 2017 г. на согласительной конференции KDIGO предложена классификация заболеваний почек у ЛЖВ, основанная на доминантных морфологических изменениях в почечных биоптатах. В зависимости от преобладания поражения той или иной структуры почек (тканевого компартмента) и вероятности причинно-следственной связи с ВИЧ выделены четыре основных группы доминирующих патоморфологических изменений: гломерулярные, тубулоинтерстициальные, сосудистые, а также другие поражения почек, возникающие на фоне ВИЧ-инфекции. Заболевания почек у ЛЖВ связаны с различными этиологическими факторами и патогенетическими механизмами, ведущими к широкому спектру клинических проявлений болезни [9].

Иммунокомплексный гломерулонефрит (ИКГН) на фоне ВИЧ представлен морфологически неоднородной группой заболеваний клубочков, среди которых мембранозная нефропатия (МН) является одной из частых причин идиопатического нефротического синдрома (НС) [10–13].

За последние годы в изучении патогенеза МН произошло много важных открытий, которые значительно расширили наши представления об этом заболевании. Одно из них – обнаружение рецептора фосфолипазы A2М-типа (PLA2R), трансмембранного гликопротеина как основного аутоантигена-мишени, экспрессируемого на подоцитах почечного клубочка. Аутоиммунная реакция на PLA2R – самая частая аутоиммунная подоцитопатия. Полногеномные исследования ассоциаций обнаружили необычные варианты в локусе, расположенном рядом с геном, кодирующим PLA2R, как потенциальному фактору потери толерантности к антигену подоцитов. В патогенезе МН в основном участвуют Т-лимфоциты, продуцирующие различные цитокины, такие как интерлейкины, которые стимулируют пролиферацию и активацию В-клеток, а также эффекторные В-клетки, выделяющие специфические аутоантитела, которые связываются с PLA2R на поверхности подоцитов, образуя депозиты иммунных комплексов. В состав иммунн...

Фролова Н.Ф., Волгина Г.В., Артюхина Л.Ю., Усатюк С.С., Гаджикулиева М.М., Цыганова Е.В., Дьякова Е.Н., Сысоева И.Л., Чернышева О.О., Шахнамазова Р.А.