Место ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: соотношение пользы и риска

Систематический обзор посвящен анализу места статинов в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Проанализированы современные международные рекомендации и доказательная база, демонстрирующая эффективность терапии в снижении риска серьезных нежелательных сердечно-сосудистых событий (MACE). Особое внимание уделено дискуссионным вопросам, включая назначение статинов пациентам с промежуточным риском и лицам старше 75 лет, где соотношение пользы и рисков требует строго индивидуального подхода. Подчеркивается благоприятный профиль безопасности статинов, при этом многие субъективные побочные эффекты ассоциированы с ноцебо-феноменом, в то время как наиболее значимыми рисками являются дозозависимое повышение частоты развития сахарного диабета 2 типа и гепатотоксичность. Определение оптимальных критериев терапии, особенно в гериатрической практике, ожидается от результатов текущих масштабных исследований STAREE и PREVENTABLE.

Для цитирования: Изможерова Н.В., Косташ В.А., Шамбатов М.А., Попов А.А. Место ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: соотношение пользы и риска. Фарматека. 2025;32(8):128-135. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2025.8.128-135

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования, написание текста – Изможерова Н.В., Косташ В.А. Сбор и обработка материала – Косташ В.А., Шамбатов М.А. Редактирование – Изможерова Н.В., Попов А.А. Утверждение окончательного варианта статьи – все авторы.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Введение

Коррекция дислипидемии как способ контроля над атеросклеротическим процессом признана ведущей задачей в области лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Накопленные на сегодняшний день данные о патофизиологии атеросклеротического процесса и влиянии на его развитие липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) свидетельствуют о том, что гиполипидемическая терапия является крайне важной для снижения сердечно-сосудистого риска и улучшения прогноза [1, 3].

Профилактика в кардиологической практике подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика нацелена на коррекцию факторов риска, вторичная – на контроль уже установленного заболевания и борьбу с возникновением осложнений [2, 3].

Основой терапии во вторичной профилактике атеросклероз-ассоциированных заболеваний являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы («статины»). Это обусловлено не только их способностью контролировать лимитирующую стадию синтеза холестерина в печени, но также экономичностью и доступностью, сравнительно с другими классами препаратов. Впервые появившись в клинической практике в 1987 году, сегодня статины являются одними из наиболее изученных препаратов с доказанной эффективностью в отношении снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, а также хорошей переносимостью и долговременной безопасностью [2]. Рекомендации по назначению обсуждаемого класса препаратов в рамках вторичной профилактики не подвергаются сомнению во всем мире, но их место в первичной профилактике, а также категории пациентов, которые действительно в них нуждаются, остаются до конца не изученными.

В первую очередь мы сравнили российские клинические рекомендации по коррекции нарушений липидного обмена, рекомендации европейского сообщества кардиологов и целевой группы профилактических служб США [3–5]. Единого мнения по поводу места статинов в первичной профилактике нет, и вопрос остается дискуссионным. В российских клинических рекомендациях по коррекции нарушений липидного обмена прием препаратов рекомендован пациентам согласно их категории риска, рассчитанному по шкале SCORE2 для лиц 40–69 и SCORE2-OP для пациентов 70 лет и старше. Важной особенностью является уточнение риска с учетом наличия дополнительных факторов риска у пациента и данных УЗИ брахиоцефальных или бедренных артерий [3]. Европейское общество кардиологов (ESC) совместно с поправками Европейского общества атеросклероза рекомендует старт терапии без поправки на пол согласно риску по SCORE2 и SCORE2-OP с дополнительным учетом уровня ЛПНП>3 ммоль/л, семейного анамнеза и дополнительных факторов риска. Возрастные периоды для стратификации риска соответствуют таковым в российских рекомендациях [4]. Целевая группа профилактических служб США (UPSTF) рекомендует назначение препаратов лицам в возрасте от 40 до 75 лет при наличии хотя бы одного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний и согласно 10-летнему риску по ACC/AHA Pooled Cohort Equations. UPSTF также предлагают проводить повторную стратификацию в зависимости от наличия факторов риска [5, 6].

Хотя цели терапии во всех рекомендациях очень схожи, критерии инициации существенно различаются. Европейские и российские рекомендации более консервативны и предлагают старт терапии для пациентов с риском 5% и более, что соответствует высокому и очень высокому уровню, тогда как американские охватывают меньшую группу пациентов – с риском 7,5–10 % [3–5].

Подобные расхождения в подходах обусловлены не только различиями в методологии оценки риска, но и отсутствием единых доказательных критериев для назначения статинов в первичной профилактике. Наибольшие клинические разногласия вызывает вопрос о целесообразности назначения статинов пациентам с промежуточным сердечно-сосудистым риском (5–7,5%), где соотношение потенциальной пользы и возможных ятрогенных рисков при длительном применении требует особенно тщательного анализа и индивидуальной оценки.

В данной работе представлен анализ результатов основных исследований применения статинов в первичной профилактике, их преимущества и недостатки, а также перспективы на будущее.

Цель работы – на основании систематического обзора доказательной базы определить место статинов в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий, с акцентом на возрастные особенности, баланс пользы и рисков, а также критерии индивидуализации терапии.

Методология поиска источников

Отбор литературы проводился среди открытых источников баз данных путем тематического поиска за период с 2020 по 2025 г. включительно. Поиск статей проводился в базах данных PubMed и Google Scholar. Для поиска использовались ключевые слова: primary prevention, statins, HMG-CoA reductase inhibitors, statin therapy.

Критериями включения статей являлись: полнотекстовые оригинальные статьи на английском, испанском и русском языках, оригинальные исследования, в которых сообщалось об эффективности, продолжительности, режиме дозирования, виде статинотерапии, побочных эффектах; метаанализы, реком...

Изможерова Н.В., Косташ В.А., Шамбатов М.А., Попов А.А.