Место микроперкутанной нефролитотрипсии в лечении камней почек

Актуальность. Уролитиаз является одним из наиболее распространенных заболеваний мочевыделительной системы, занимая до 50% коечного фонда урологических стационаров в Российской Федерации. Современные малотравматичные технологии, включая микроперкутанную нефролитотрипсию, открывают возможности оптимизации хирургической тактики, однако показания к ее применению остаются дискутабельными. Цель. Проведение сравнительного анализа результатов микроперкутанных операций с другими малоинвазивными вмешательствами у пациентов с камнями почек до 2 см. Материалы и методы. В исследование включены 172 пациента с камнями почек до 2 см, разделенные на три группы: микро-ПНЛ (n=51), мини-ПНЛ (n=58), ТНЛ (n=63). Проведена сравнительная оценка эффективности, частоты осложнений и дополнительных вмешательств, длительности послеоперационного периода. При анализе учитывались локализация и размеры камней, а также анатомия полостной системы почки по классификации R. Takazawa (2018). Результаты. Общая эффективность вмешательств составила 88,2% для микро-ПНЛ, 93,1% – для мини-ПНЛ и 87,3% – для ТНЛ (p>0,05). Различий по частоте осложнений и дополнительных вмешательств не выявлено. У пациентов с конкрементами ≤1 см микро-ПНЛ обеспечивала более короткий койко-день по сравнению с мини-ПНЛ – 3,4±0,5 против 5,1±0,4 сут (p=0,04). При конкрементах нижней чашечки микро-ПНЛ продемонстрировала лучшую эффективность по сравнению с ТНЛ – 94,4% против 70,4% (p=0,04). Анализ анатомии ЧЛС показал, что наилучшие результаты микро-ПНЛ достигаются у больных с узкой (А1) и стандартной (А2) одиночной лоханкой, в то время как при широкой лоханке (А3) ее эффективность снижалась до 71,4% против 94,7 и 95,2% для мини-ПНЛ и ТНЛ соответственно (p<0,05). Выводы. Микро-ПНЛ является эффективным и безопасным методом лечения почечных камней до 2 см, сопоставимым с мини-ПНЛ и ТНЛ. Оптимальные результаты микроперкутанных вмешательств достигаются при уролитах ≤1 см, камнях, локализованных в нижней чашечке, а также у больных с узкой и стандартной одиночной лоханкой.

Введение. Одним из частых заболеваний органов мочевыделительной системы является уролитиаз, распространенность которого в мире составляет 5–15%, а в некоторых эндемичных регионах достигает 20% [1–6]. На протяжении последних десятилетий фиксируется устойчивая тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезни (МКБ) как в индустриально развитых странах, так и в развивающихся регионах. В Российской Федерации пациенты с конкрементами почек и мочеточников занимают 30–50% коечной емкости урологических стационаров [1, 7].

Современные подходы к удалению камней почек основаны преимущественно на малотравматичных способах – дистанционной литотрипсии (ДЛТ), трансуретральных и перкутанных методиках и реже лапароскопических вмешательствах [8–10]. Чрескожная хирургия, применяемая на протяжении полувека, первоначально использовалась преимущественно для удаления крупных и коралловидных камней. Последующая эволюция, направленная на уменьшение размеров оборудования, а также внедрение лазерных технологий, способствовали созданию в 2011 г. самого миниатюрного инструмента для перкутанных операций, получившего название «всевидящая игла» (англ. all-seeing needle) [11].

Выбор размера чрескожного доступа определяется количеством, размерами и локализацией конкрементов. При этом эффективность и клинические исходы зависят от разновидности используемой эндовидеохирургической техники. Согласно данным литературы, результаты микроперкутанной нефролититорипсии (микро-ПНЛ) не уступают показателям мини-перкутаннного вмешательства (мини-ПНЛ) и трансуретрального доступа, превосходя при этом ДЛТ [12–17]. Тем не менее, несмотря на накопленный клинический опыт, в настоящее время четко сформулированные показания к применению микродоступа не выработаны.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ результатов микроперкутанных операций с другими малоинвазивными вмешательствами у пациентов с камнями почек до 2 см.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 172 пациента с почечными камнями до 2 см, которые систематизированы на три группы в зависимости от применяемых методов лечения. 51 (29,7%) пациент подвергся микро-ПНЛ с использованием мочеточникового кожуха 10/12 Ch, 58 (33,7%) больным выполнена мини-ПНЛ и у 63 (36,6%) человек осуществлялась трансуретральная нефролитотрипсия.

Критериями включения служили почечные конкременты, не превышающие 2 см в наибольшем измерении и наличие показаний к их удалению с помощью современных эндоскопических вмешательств. Анализу не подвергались результаты лечения пациентов с крупными конкрементами, поскольку имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о существенном снижении эффективности миниинвазивных методик с применением инструментов малого диаметра [14, 18, 19, 20]. Для уточнения показаний к микроперкутанной операции производился анализ эффективности, количества осложнений и дополнительных вмешательств, учитывалась длительность послеоперационного периода. Для определения результативности применяли показатель stone free rate (SFR, в переводе с англ. – «состояние, свободное от камней»), под которым понимали отсутствие конкрементов, либо наличие клинически незначимых фрагментов менее 2 мм. На 1–3-и и 30 сут после операции выполняли ультразвуковое исследование, обзорную урографию (для диагностики потенциальных осложнений) и бесконтрастную компьютерную томографию с целью выявления резидуальных конкрементов.

Нежелательные последствия фиксировали согласно классификации Clavien-Dindo, модифицированной для эндоскопических операций по удалению камней [21–23].

Под дополнительными вмешательствами понимали любые вспомогательные или повторные оперативные пособия, необходимые для ликвидации осложнений, полного удаления уролита или его остаточных фрагментов.

Сравнительная оценка исходов эндоскопических вмешательств проводилась в зависимости от локализации конкремента (верхняя, средняя, нижняя чашечки и лоханка), его размеров (мелкие – до 1 см, средние – 1–2 см), а также анатомии полостной системы почек. Размеры камня, его локализация, а также тип строения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки определялись на основе данных компьютерной томографии с последующей трехмерной реконструкцией верхних мочевыводящих путей согласно представленной классификации (рис.) [24].

Тип I классифицируется как простая одиночная лоханка, тип II характеризуется разветвленным строением ЧЛС. В свою очередь тип I в зависимости от разных значений отношения поперечного сечения лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента подразделяется на три подтипа. Если указанное значение составляет менее 4, то такая ЧЛС считается узкой (подтип А1), отношение от 4 до 16 свидетельствует о стандартной лоханке (подтип А2), а более 16 относится к широкой (подтип А3).

Все эндоскопические операции производили в рентгеноперационной под общей анестезией. Микро-ПНЛ выполнялась с мочеточниковым кожухом 10/12 Ch, котор...

Протощак В.В., Орлов Д.Н., Паронников М.В., Карпущенко Е.Г., Амдий Р.Э.