Мужская фертильность после варико-целэктомии: возможные алгоритмы ведения, прогнозирование и мультидисциплинарный подход

Варикоцелэктомия остается одной из наиболее эффективных хирургических опций при лечении мужского бесплодия, связанного с варикоцеле. Однако вероятность наступления спонтанной беременности после операции значительно варьируется даже при объективном улучшении параметров спермы. Современные данные подчеркивают важность персонализированного подхода к послеоперационному ведению, основанного на динамике общего числа прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте (ЧППСЭ). Предложены клинические алгоритмы для стратификации пациентов на группы: активное наблюдение, внутриматочная инсеминация (ВМИ) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО/ИКСИ), в зависимости от уровня ЧППСЭ. Также разработаны предиктивные инструменты, такие как номограммы и критерии «клинически значимого улучшения» (КЗУ), для оптимизации принятия решений. Дополнительно в отдельных случаях может рассматриваться использование антиоксидантной терапии для улучшения качества эякулята у пациентов с умеренным улучшением параметров спермы. Мультидисциплинарный подход с участием специалистов по репродуктивной медицине, диетологов/нутрициологов, а также врачей других специальностей также крайне важен для достижения наилучших репродуктивных результатов у пар после варикоцелэктомии.

Варикоцеле является частым патологическим состоянием, характеризующимся расширением и извитостью вен лозовидного сплетения в составе семенного канатика. Оно считается одной из наиболее частых причин первичного и вторичного мужского бесплодия, встречаясь примерно у 15% мужчин в общей популяции, у 40% мужчин с первичным бесплодием и до 80% с вторичным бесплодием [1–3]. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе варикоцеле, включают повышение температуры яичек, окислительный стресс и нарушение венозного оттока, что приводит к ухудшению сперматогенеза и гормональному дисбалансу [2, 4].

Несмотря на высокую распространенность и установленную связь с нарушением качества спермы, клиническая значимость варикоцеле и эффективность его лечения в восстановлении фертильности остаются предметом дискуссий. Ряд рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов демонстрируют улучшение показателей спермы и увеличение вероятности наступления беременности после варикоцелэктомии. Однако другие систематические обзоры, в том числе Кохрейновские, подчеркивают неоднородность данных и необходимость проведения дальнейших исследований высокого качества [5–7].

На сегодняшний день основным методом лечения варикоцеле остается хирургическая коррекция. Существуют различные подходы, включая открытые, лапароскопические и микрохирургические техники, а также эмболизацию яичковой вены. Наиболее эффективным и безопасным методом признана микрохирургическая субингвинальная варикоцел­эктомия, обеспечивающая наименьший риск рецидива и осложнений [8, 9]. Согласно Кохрейновскому систематическому обзору Persad E. и соавт. (2021), микрохирургическая коррекция варикоцеле по сравнению с другими методами коррекции повышает качество спермы и частоту беременностей, но данные о живорождении ограничены и неубедительны [10]. На сегодняшний день актуальным является послеоперационное ведение пациентов, так как оно играет важную роль в оценке эффективности лечения и в достижении благоприятного репродуктивного исхода. Применение номограмм и индивидуализированных моделей прогноза также позволяет врачам наиболее точно оценивать потенциал улучшения фертильности после операции [11].

Целью настоящего обзора является анализ литературных данных о возможных подходах к послеоперационному ведению мужчин, у которых репродуктивные нарушения сохраняются, несмотря на хирургическое лечение варикоцеле.

Методика поиска

Для подготовки настоящего обзора был проведен систематизированный поиск научной литературы, опубликованной в период с 2000 по 2025 г, с использованием баз данных PubMed, Scopus, Cochrane Library и Elsevier. Основное внимание уделялось исследованиям, посвященным послеоперационному ведению субфертильных мужчин после варикоцелэктомии, антиоксидантной терапии, а также особенностям мультидисциплинарного подхода при ведении мужчин с нарушенной репродуктивной функцией даже после коррекции варикоцеле.

Прогнозирование эффективности варикоцелэктомии

Согласно ряду авторов, использование специальных инструментов прогнозирования или номограмм может помочь специалистам в принятии решений по предоперационному ведению пар [11–16], а также по ведению пар, остающихся бесплодными после коррекции варикоцеле [17]. Согласно данным Shomarufov A.B. и соавт. (2020, 2021), если у пациента наблюдается клинически значимое улучшение (КЗУ), то есть увеличение числа прогрессивно подвижных сперматозоидов эякулята (ЧППСЭ) более чем на 12,5 млн, такая пара может рассчитывать на естественное зачатие в течение 12 месяцев [18]. При меньшем приросте, возможно, потребуется проведение внутриматочной инсеминации (ВМИ) или даже экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для достижения беременности. Авторы также предложили специальный инструмент (формулу) для расчета вероятности наступления естественной беременности после варикоцелэктомии [19, 20]. В исследовании Samplaski M.K. и соавт. (2014) показано, что применение специально разработанных номограмм может помочь специалисту предсказать результат хирургической коррекции варикоцеле (до операции), а также проинформировать пациента о вероятности успеха варикоцелэктомии [11, 21].

...

Шомаруфов А.Б., Акилов Ф.А., Аюбов Б.А., Гуломов Ш.Х., Мирниёзов М.М.