Наследственный дефицит антитромбина III: ведение беременности и родоразрешение

Цель работы – оценка эффективности интенсивной заместительной терапии концентратом антитромбина III в комбинации с низкомолекулярными гепаринами у беременной с наследственным дефицитом антитромбина III и высоким риском тромботических осложнений, а также определение ключевых организационных аспектов ведения. 
Представлен случай 22-летней первобеременной с подтвержденным наследственным дефицитом антитромбина III, наблюдавшейся с 7-й недели гестации. На фоне терапии низкомолекулярными гепаринами и заместительного введения концентрата антитромбина III (26 введений, общая доза 48 000 МЕ) активность антитромбина III варьировалась: в I триместре медиана составила 40,0% [38,0; 45,2], во II – 38,0% [35,2; 47,9], в III триместре, несмотря на 11 введений, отмечалось критическое снижение до 25% (медиана 47,0% [25,0; 47,0]). В послеродовом периоде активность восстановилась до 65,9% [61,6; 68,7]. Родоразрешение проведено путем кесарева сечения в 37–38 недель с благоприятными исходами для матери и новорожденного. Полидисциплинарный подход с интенсивным мониторингом, применением низкомолекулярных гепаринов и регулярной заместительной терапией концентратом антитромбина III позволяет достичь успешных исходов беременности у пациенток с наследственным дефицитом антитромбина III.

Для цитирования: Курлович И.В., Панкратова О.А., Пересада О.А., Зубовская Е.Т. Наследственный дефицит антитромбина III: ведение беременности и родоразрешение. Фарматека. 2026;33(4):200-209. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2026.4.200-209

Вклад авторов: Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. О.А. Панкратова, И.В. Курлович – сбор и обработка материала, написание текста. О.А. Пересада, Е.Т. Зубовская – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Согласие пациентов на публикацию: От пациентки было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.

Введение

Наследственный дефицит антитромбина (АТ) III представляет собой генетически детерминированное состояние, характеризующееся снижением уровня или функциональной активности этого ключевого естественного антикоагулянта. АТ III синтезируется преимущественно гепатоцитами и эндотелиальными клетками сосудов, выполняя жизненно важную роль в регуляции системы гемостаза путем ингибирования основных прокоагулянтных факторов: тромбина (фактор IIa), а также факторов Xa, IXa и XIa [1].

Ген SERPINC1, кодирующий АТ III, локализован на длинном плече 7-й хромосомы (7q34). На сегодняшний день идентифицировано более 400 различных мутаций этого гена, приводящих к количественному или качественному дефициту АТ III [2]. Распространенность наследственного дефицита АТ III в общей популяции составляет 1:2000–5000, однако среди пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) в анамнезе частота возрастает до 1:20–200, что подчеркивает клиническую значимость указанной патологии [1,3].

Беременность представляет собой состояние физиологической гиперкоагуляции, характеризующееся повышением уровня прокоагулянтных факторов, снижением активности естественных антикоагулянтов и угнетением фибринолиза. У женщин с наследственным дефицитом АТ III беременность многократно увеличивает риск ВТЭО, включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, которые могут привести к материнской смертности или тяжелым осложнениям [4, 5].

Ведение беременности при наследственном дефиците АТ III требует полидисциплинарного подхода с участием акушеров-гинекологов, гематологов, анестезиологов-реаниматологов и специалистов по гемостазу. Основными компонентами терапии являются профилактическое или терапевтическое применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), а также заместительная терапия концентратом АТ III в критические периоды (роды, хирургические вмешательства, развитие тромботических осложнений) [6, 7].

Целью данной публикации является оценка результатов применения интенсивной заместительной терапии концентратом АТ III в сочетании с НМГ у беременной с высоким риском ВТЭО на фоне наследственного дефицита АТ III и определение ключевых организационных аспектов для успешного родоразрешения.

Клинический случай

Пациентка Т., 22 лет, первобеременная, в августе 2024 г. на сроке 7–8 недель беременности была госпитализирована в гинекологический стационар Минска с жалобами на тянущие боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей. У пациентки в возрасте 14 лет после перенесенного тромбоза вен нижних конечностей была установлена наследственная тромбофилия высокого риска – дефицит АТ III. Пациентка c 2016 г. принимала варфарин 2,5 мг по 2 таблетки в сутки в течение нескольких лет. Из анамнеза известно, что у родственников первой линии (мать пациентки) имелись эпизоды венозных тромбозов в возрасте до 50 лет.

Масса тела женщины до беременности – 98 кг, рост – 171 см, индекс массы тела – 33,5 кг/м2. В анамнезе регистрировались простудные заболевания и детские инфекции. Травм не было. Трансфузиологический и аллергологический анамнез не отягощены.

При первичном обследовании активность АТ III составила 45,2%, что значительно ниже нормативных значений для беременных [8, 9]. Учитывая высокий риск ВТЭО, пациентке была инициирована антикоагулянтная терапия НМГ (надропарин кальция) в профилактической дозе с последующей эскалацией до высоких профилактических (промежуточных) доз (0,6 мл – 5700 МЕ анти-Ха 2 раза в сутки подкожно) под контролем анти-Ха активности.

При выполнении дуплексного сканирования вен нижних конечностей (7–8 недель) данных за острый тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей не было. При выполнении ультразвукового исследования малого таза в том же сроке отмечено наличие ретрохориальной гематомы в стадии организации.

Активность АТ III составила 35%. Выставлен клинический диагноз: «беременность 7–8 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш, ретрохориальная гематома в стадии организации, наследственная тромбофилия высокого риска (дефицит АТ III), посттромботический синдром нижних конечностей, кандидозный кольпит».

Для дальнейшего оказания медицинской помощи пациентка Т. на сроке беременности 7–8 недель переведена в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Минздрава Республики Беларусь (РНПЦ «Мать и дитя»). При поступлении сохранялись жалобы на кровянистые мажущие выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота. Обследована на другие наследственные тромбофилии и антифосфолипидный синдром: активность протеина C, протеина S, волчаночный антикоагулянт, антитела к иммуноглобулину G (IgG) и IgM к кардиолипину, антитела к β2-гликопротеину 1 – в пределах референсных значений; мутация G20210A в гене протромбина и мутация Лейдена (фактора V) не выявлены.

Пациентка была неоднократно консультирована гематологом и сосудистым хирургом. Для определения тактики ведения регулярно проводились полидисциплинарные консилиумы...

Курлович И.В., Панкратова О.А., Пересада О.А., Зубовская Е.Т.