Назначение антихолинергических лекарственных средств пациентам с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек 4 стадии в условиях реальной клинической практики

Актуальность: Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным нарушением ритма сердца у лиц пожилого возраста. Сочетание ФП и хронической болезни почек (ХБП), особенно на фоне снижения скорости клубочковой фильтрации, создает существенные сложности в выборе оптимальной фармакотерапии. Множество исследований демонстрируют снижение когнитивных функций у пациентов с ФП и ХБП, в частности, при назначении препаратов с антихолинергической нагрузкой (АХН). 
Цель исследования: проанализировать лекарственные назначения у госпитализированных пациентов старше 65 лет с ФП и ХБП 4 стадии с позиции уровня антихолинергической нагрузки (АХН).
Материал и методы: В исследование было включено 86 пациентов, разделенных на 2 группы: группа 1 – 27 пациентов (медиана возраста 87 [82;89] лет, женщины – 81,5%), проходивших стационарное лечение в 2018–2019 гг., группа 2 – 59 пациентов (медиана возраста 91 [87;93] лет, женщины – 78%), находившихся на лечении в 2022–2023 гг. в том же многопрофильном стационаре в тех же отделениях. Для оценки АХН использовали шкалу АСВ (Anticholinergic Cognitive Burden Scale).
Результаты: В 1-й группе пациентов с 1 баллом по шкале АХН оказалось 14,8%, во 2-й группе – 32,2%. Пациентов с суммой баллов, равной 2 по шкале АХН, было статистически больше в 1-й группе, чем во 2-й группе (44,4% и 11,9% соответственно, р=0,002). Наиболее часто назначаемыми препаратами с АХН были метопролол, фуросемид, изосорбида динитрат, дигоксин и преднизолон. Выявлено как изолированное назначение этих препаратов, так и их комбинации.
Выводы: У полиморбидных пациентов назначение лекарственных средств должно проводиться с особой осторожностью, особенно в отношении препаратов с антихолинергической нагрузкой. Правильное назначение этих препаратов должно рассматриваться как метод профилактики неблагоприятных исходов у данной категории больных.

Для цитирования: Ших Е.В., Еремина С.С., Эбзеева Е.Ю., Пиксина Г.Ф., Орлова Н.В., Остроумова О.Д. Назначение антихолинергических лекарственных средств пациентам с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек 4 стадии в условиях реальной клинической практики. Фарматека. 2026;33(4):19-27. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2026.4.19-27

Вклад авторов: Е.В. Ших – разработка идеи исследования, постановка цели, определение дизайна и методологии исследования, научное редактирование, утверждение окончательного варианта статьи. С.С. Еремина – проведение исследования, сбор данных, формирование базы данных, статистическая обработка результатов и их интерпретация, подготовка текста статьи, анализ литературы. Е.Ю. Эбзеева – проведение исследования, интерпретация результатов исследования, подготовка текста статьи, научное редактирование, утверждение окончательного варианта статьи. Г.Ф. Пиксина – научное редактирование, утверждение окончательного варианта статьи. Н.В. Орлова – научное редактирование, утверждение окончательного варианта статьи. О.Д. Остроумова – разработка идеи исследования, постановка цели, определение дизайна и методологии исследования, научное редактирование, утверждение окончательного варианта статьи. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Ретроспективный дизайн исследования не требовал информированного согласия пациентов на статистическую обработку обезличенных данных для последующей публикации.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным клинически значимым нарушением ритма у лиц старших возрастных групп [1, 2]: у пациентов в возрасте 80 лет и старше распространенность ФП возрастает до 6,7%, что подтверждает высокую значимость данной аритмии в гериатрической популяции [3].

Согласно литературным данным, до 99% пациентов с ФП являются полиморбидными [4], т.е. имеют сопутствующие заболевания, причем их количество статистически значимо увеличивается с возрастом [5]. Самыми распространенными сопутствующими патологиями при ФП являются: артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), а также хроническая болезнь почек (ХБП) [6]. Согласно исследованию M. Chen и соавт. [3], включавшем 30 244 930 пациентов, у пациентов с ФП распространенность сопутствующей АГ составляла 63,0%, ИБС – 82,9%, ХБП – 12,0%. У пациентов пожилого и старческого возраста с ФП частота сопутствующей ХБП возрастает и достигает 36,1% случаев [7]. Сочетание ФП и ХБП, особенно на фоне снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), создает существенные сложности при выборе оптимальной фармакотерапии, в т.ч. антитром-ботической.

Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что ФП увеличивает риск развития когнитивных нарушений/деменции и темпы их прогрессирования [1]. Впервые связь между ФП и когнитивными нарушениями была установлена в Роттердамском исследовании (Нидерланды) [8]. Его авторы продемонстрировали, что у пациентов с ФП в возрасте 55 лет и старше распространенность деменции более чем в два раза превышает таковую у лиц без ФП [8].

Наличие ХБП также негативно влияет на состояние когнитивных функций (КФ) пациентов [9, 10]. Распространенность когнитивных нарушений у пациентов с ХБП с 3–5 стадией, согласно данным литературы, достигает 15,8% [11]. Установлено, что со снижением СКФ риск развития деменции возрастает в разы [12]. Так, H. Xu и соавт. [13] (329 822 пациента без диализа и деменции на визите включения) установили, что риск возникновения деменции увеличивался по мере снижения СКФ: от 6,56/1000 человеко-лет у лиц с СКФ >90 мл/мин до 30,28/1000 человеко-лет у пациентов со СКФ <30 мл/мин.

У пациентов с сочетанием ФП и ХБП снижение КФ может усугубляться приемом препаратов c антихолинергическими свойствами [14]. Антихолинергическая нагрузка (АХН) определяется кумулятивным эффектом препаратов, блокирующих действие ацетилхолина [15]. Ацетилхолин (АХ) выступает ключевым медиатором в синаптической передаче: в нервно-мышечном соединении он обеспечивает контроль осанки и движений, в вегетативных ганглиях – прямую нейротрансмиссию, а в структурах головного мозга участвует в регуляции памяти и когнитивных процессов [16]. Поэтому антихолинергические препараты имеют ряд побочных эффектов, при этом нежелательные реакции антихолинергических препаратов затрагивают как центральную, так и периферическую нервную систему [17]. Со стороны центральной нервной системы (ЦНС) они проявляются когнитивными нарушениями, более быстрыми темпами прогрессирования нейродегенеративных процессов и развитием психотической симптоматики [17, 18]. Частота назначения препаратов с АХН у пациентов пожилого и старческого возраста варьирует от 8% до 17,6% [19].

У пациентов с сочетанием нескольких хронических заболеваний (полиморбидных пациентов) риск развития неблагоприятных исходов и развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) увеличивается, что приводит к необходимости оценки АХН для определения целесообразности назначения некоторых лекарственных средств (ЛС) [20].

Для оценки АХН существуют различные инструменты / шкалы: шкала антихолинергической когнитивной нагрузки (Anticholinergic Cognitive Burden, ACB), шкала антихолинергических препаратов (Anticholinergic Drug Scale, ADS), шкала индекса лекарственной нагрузки (Drug Burden Index, DBI) и шкала антихолинергического риска (Anticholinergic Risk Scale, ARS) [21]. Чаще всего в клинической практике применяется шкала ACB, разработанная в 2008 г. [22]. В данной шкале все ЛС разделены на 4 категории по количеству баллов: 0 – нет АХН, 1 – легкая АХН, 2 – умеренная АХН, 3 – высокая АХН. Количественная оценка АХН производится путем подсчета количества баллов по каждому отдельному препарату.

Проблема оптимизации фармакотерапии и минимизации нерациональных лекарственных назначений у лиц старше 65 лет остается актуальной на протяжении десятилетий. В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования является оценка назначенной фармакотерапии в аспекте уровня АХН у пациентов 65 лет и старше с сочетанием ФП и ХБП 4 стадии.

Материалы и методы

Дизайн исследования: ретроспективное, когортное. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов терапевтических отделений (кардиологическое, терапевтическое, неврологическое) многопрофильного стационара г. Москвы.

Нами были отобраны истории болезни 86 пациентов в возрасте 65 лет и старше с сочетанием ФП и ХБП 4 стадии, проходивших стацион...

30>

Ших Е.В., Еремина С.С., Эбзеева Е.Ю., Пиксина Г.Ф., Орлова Н.В., Остроумова О.Д.