Нефрологические критерии акушерского Near Miss (критических акушерских состояний). Клинический опыт МКНИЦ больница №52

Near Miss в акушерстве (в российской практике соответствует понятию «критическое акушерское состояние» – КАС) – тяжелое состояние беременной или родильницы, которое едва не привело к смерти, но завершилось выздоровлением благодаря своевременной медицинской помощи. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Near Miss диагностируется при наличии органной дисфункции, тяжелых осложнений и/или применении методов интенсивной терапии/критических вмешательств, указывающих на риск наступления летального исхода. Важность нефрологических критериев в этом контексте неоспорима: раннее выявление нефрологических нарушений (таких как повышение уровня креатинина, протеинурия, артериальная гипертензия, тромбоцитопения, HELLP-синдром, тромботическая микроангиопатия и др.) и своевременная коррекция терапии позволяет предотвратить прогрессирование органной недостаточности и снижать риск материнской смертности.
В статье описаны критерии критических акушерских состояний (Near Miss), нефрологические критерии КАС, которые проиллюстрированы на примере реальных клинических случаев.

Введение

Меры, направленные на укрепление демографической ситуации в стране, в т.ч. на сохранение здоровья и жизни матерей, всегда имели особую актуальность и значимость. Ключевыми демографическими индикаторами являются показатели материнской, младенческой и перинатальной смертности.

Материнская смертность (МС) по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) – это обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в пределах 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины [1].

Однако сам показатель материнской смертности – это лишь вершина айсберга. Для более полной оценки масштаба проблемы сохранения здоровья матерей и качества оказываемой медицинской помощи еще в 1990-х гг. было предложено определение тяжелой острой материнской заболеваемости, основанное на выявлении тяжелой органной дисфункции, что позволило выявить почти в 5 раз больше случаев по сравнению с материнской смертностью [2, 3].

Оценка и сравнение результатов исследований тяжелой материнской заболеваемости затруднены из-за использования различных критериев [4, 5]. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) было сформулировано понятие Near Miss (NM, дословно: «едва не потерянные»), объединяющее большой спектр критических акушерских состояний (КАС). По определению ВОЗ, Near Miss – это ситуация, когда женщина едва не умерла, но выжила в результате осложнения, возникшего во время беременности, родов или в течение 42 дней после прерывания беременности [4]. В 2009 г. ВОЗ были разработаны критерии оценки случаев NM с целью внедрения универсального подхода к сравнению качества оказания медицинской помощи беременным женщинам в разных странах [4–7].

Глобальное значение индикатора Near Miss

• Частота случаев NM значительно выше показателя материнской смерти, что позволяет проводить более статистически значимый анализ [5–7].
• Оценка этого состояния позволяет получать ценную информацию о качестве медицинской помощи и обеспечивает эффективную систему аудита оказания медицинской помощи матерям, поскольку она основана на клинических данных, позволяет получить информацию от самой пациентки, а выявленные случаи отражают закономерности материнской смертности [2, 5–7].

Распространенность случаев NM резко различается в странах с разным уровнем дохода, повторяя неравенство в показателях материнской смертности [7].

Подходы к идентификации случаев Near Miss

ВОЗ предложила стандартизированные критерии, основанные на оценке органной дисфункции, тяжелых осложнений и лечении в отделении интенсивной терапии, что делает их применимыми в разных условиях [7].

Критерии ВОЗ для оценки здоровья матери как потенциально жизнеугрожающего состояния (Near Miss) [7, 8]:

• • Сердечно-сосудистая дисфункция: шок, остановка сердца (отсутствие пульса или сердцебиения и потеря сознания), длительное применение вазоактивных препаратов, сердечно-легочная реанимация, тяжелая гипоперфузия (лактат>5 ммоль/л или >45 мг/дл), тяжелый ацидоз (pH<7,1).
• • Дыхательная дисфункция: острый цианоз, судорожная одышка, выраженное тахипноэ (частота дыхания >40 вдохов в минуту) или брадипноэ (частота дыхания <6 вдохов в минуту), интубация и вентиляция легких, не связанные с анестезией, тяжелая гипоксия (насыщение кислородом <90% в течение ≥60 минут или PaO2/FiO2<200).
• • Почечная дисфункция: олигурия, не поддающаяся лечению жидкостями или диуретиками. Диализ при острой почечной недостаточности, тяжелая острая азотемия (креатинин≥300 мкмоль/мл или ≥3,5 мг/дл).
• • Нарушение свертываемости крови или гематологические нарушения: неспособность к образованию тромбов, массивное переливание крови или эритроцитов (≥5 единиц крови), тяжелая острая тромбоцитопения (<50 000 тромбоцитов/мл).
• • Нарушение функции печени: желтуха при преэклампсии, тяжелая острая гипербилирубинемия (билирубин>100 мкмоль/л или >6,0 мг/дл).
• • Неврологические нарушения: длительная потеря сознания (продолжительностью ≥12 часов) или кома (включая метаболическую кому), инсульт; неконтролируемые судороги или эпилептический статус, полный паралич.
• • Дисфункция матки: маточное кровотечение или инфекция, приводящие к гистерэктомии. Тяжелые осложнения у матери (дополнительные категории для базовой оценки качества медицинской помощи):
  • • тяжелое послеродовое кровотечение;
  • • тяжелая преэклампсия;
  • • эклампсия;
  • • сепсис или тяжелая системная инфекция;
  • • разрыв матки;
  • • тяжелые осложнения аборта.

Критические вмешательства или лечение в отделении интенсивной терапии (дополнительные категории для базовой оценки качества медицинской помощи):

• • поступление в отделение интенсивной терапии;
• • интервенционные рентгенологические исследования;
• • ...

Грабовский В.М., Фролова Н.Ф., Сучкова Д.А., Пархоменко М.В., Запольская Н.П., Иванова Е.С., Исхаков Р.Т., Артюхина Л.Ю., Усатюк С.С., Шевченко Н.А., Котенко О.Н., Лысенко М.А.