Нефропротекция при метаболическом синдроме: от контроля отдельных симптомов к системной терапии

Настоящий обзор посвящен эволюции подходов к нефропротекции у пациентов с метаболическим синдромом (МС). Авторы прослеживают историческое развитие понимания связей между составляющими МС (артериальная гипертензия – АГ, ожирение, сахарный диабет 2-го типа – СД 2, дислипидемия) и поражением почек, ведущим к хронической болезни почек (ХБП). Подчеркивается важность перехода от симптоматического лечения отдельных проявлений МС к системной терапии МС, направленной на общие патогенетические механизмы, такие как ИР, хроническое воспаление и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Детально рассмотрена роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА II) как основных препаратов нефропротекции, механизм их действия осуществляется через влияние на внутриклубочковую гемодинамику. Особое внимание уделено месту ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ2) в современных клинических рекомендациях. В статье обсуждаются уникальные особенности иНГЛТ2, обусловленные доказанными нефро- и кардиопротективным действиями как при диабетической, так и недиабетической ХБП. Делается вывод о необходимости раннего начала комплексной нефропротективной терапии и полидисциплинарного ведения пациентов кардио­логами, эндокринологами и нефрологами для улучшения прогноза. Обзор указывает на перспективы расширения арсенала препаратов, системно воздействующих на различные звенья патогенеза МС.

В последние несколько лет отчетливо проявляется тенденция объединения усилий врачей разных специальностей по ведению пациентов с метаболическим синдромом (МС). Данное состояние включает в себя нарушения со стороны эндокринной системы (абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперурикемия), почек (хроническая болезнь почек), печени (метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени). Развитие у пациента МС приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений: инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и фибрилляции предсердий, а также осложнений со стороны других органов: терминальной хронической болезни почек (ХБП), цирроза и рака печени. Обсуждается также роль МС в развитии когнитивной дисфункции и онкопатологии.

Самым частым и легко выявляемым компонентом МС является артериальная гипертензия (АГ), которая встречается примерно у 40% взрослого населения во всем мире. Связь АГ с ожирением, атеросклерозом и сахарным диабетом 2-го типа (СД2) давно замечена и описана как кардиологами, так и эндокринологами. В частности, в 1939 г. британский эндокринолог H.P. Himsworth в журнале The Lancet [1] отметил, что «инсулиннечувствительный» СД чаще возникает в более старшем возрасте и сочетается с ожирением, АГ и атеросклерозом. Известный советский кардиолог А.Л. Мясников рассматривал АГ и атеросклероз как единое заболевание. В 1965 г. в своей монографии он подчеркнул, что «существует единая болезнь, которая проявляется в одних случаях клинико-анатомическим синдромом гипертонии, в других – клинико-анатомическим синдромом атеросклероза, а чаще и тем, и другим болезненным процессом одновременно» [2].

Советский профессор, врач-эндокринолог Я.В. Благосклонная в 1969 г. отметила, что у пожилых лиц с СД наличие атеросклероза является закономерным явлением [3]. Она предположила, что механизмом, запускающим развитие таких заболеваний, как «диабет пожилых» и атеросклероз, является повышение активности гипоталамических центров вследствие развития по мере старения организма их резистентности к тормозящему действию глюкозы. Это приводит к избытку липолитического гормона роста, усилению липолиза, повышению концентрации неэтерифицированных жирных кислот в крови, увеличению липогенеза, понижению чувствительности мышечной ткани к инсулину и ухудшению толерантности к углеводам. Клинически это проявляется частым сочетанием атеросклероза, ожирения и СД [4].

Позже, в 1988 г., американский профессор, врач-эндокринолог G. Reaven описал комплекс метаболических нарушений, приводящий к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и включающий инсулинорезистентность (ИР), компенсаторную гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и повышенный уровень триглицеридов и обозначил его синдром X [5]. Изначально G. Reaven не включил в синдром Х абдоминальное ожирение и АГ. Но практически одновременно несколько авторов опубликовали ряд статей, где была показана связь ИР, гиперинсулинемии и «верхнего ожирения» с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [6–9].

После публикации в 2001 г. III отчета Экспертной группы по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP-ATP) и формализации критериев МС, включающих абдоминальное ожирение, АГ, атерогенную дислипидемию и ИР, во всем мире началась эра МС [10].

В 1997 г., под руководством нефролога A. Levey была сформирована Рабочая группа Национального фонда США по изучению заболеван...

Михайлова Л.В., Рафальский В.В., Крюкова Н.О., Тынтерова А.М., Филимонкина Ю.А.