Новые возможности терапии тяжелой бронхиальной астмы

Аннотация. Контроль над симптомами бронхиальной астмы (БА), особенно тяжелого течения, является одной из самых трудных задач современной пульмонологии. За последние годы в связи с выявлением так называемых Т2- и неТ2-эндотипов заболевания подходы к подбору терапии БА значительно изменились. Генно-инженерные биологические препараты назначаются на пятой ступени лечения, т.е. в тех случаях, когда другие варианты терапии не обеспечивают надлежащий контроль над симптомами. Одним из таких препаратов является тезепелумаб – ингибитор тимусного стромального лимфопоэтина, который, по данным клинических исследований, достоверно снижает частоту обострений заболевания и выраженность бронхиальной обструкции, повышает контроль над симптомами, а также хорошо переносится пациентами. Цель представленного обзора – изучить современные подходы к лечению тяжелой БА.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на прогресс в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА) в последние годы, достижение контроля заболевания остается серьезной проблемой у значительной группы пациентов. Это связано как с растущей распространенностью и гиподиагностикой, так и с патогенетической фенотипической и эндотипической гетерогенностью БА [1, 2]. Федеральные клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2024 г. описывают БА как «гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей». Учитывая мультифакториальность БА, российские клинические рекомендации «Бронхиальная астма» предлагают на основании сложного взаимодействия между 1-м и 2-м типом иммунного ответа выделять прежде всего следующие эндотипы заболевания: с высокой степенью Т2-воспаления, с низкой степенью Т2-воспаления и смешанный вариант. При этом данные эндотипы могут иметь общие генетические, метаболомные и другие характеристики, что позволяет стратифицировать различные фенотипы БА, описывающие клинические различия между группами пациентов и во многом определяющие прогноз заболевания [3].

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

В настоящее время основными фенотипами БА являются аллергическая (атопическая); неаллергическая (в том числе аспирин-чувствительная и профессиональная; БА с поздним дебютом; с фиксированной обструкцией дыхательных путей; у пациентов с ожирением) [3].

Такой подход позволяет в достаточной мере осуществлять персонализированное ведение пациентов с БА. Выявление биомаркеров различных фенотипов и эндотипов заболевания позволяет подбирать таргетную терапию пациентам и мониторировать эффективность проводимого лечения [4].

Стандартизированный ступенчатый алгоритм терапии БА основан на степени тяжести заболевания, которая определяется при помощи критериев Global Initiative for Asthma (GINA): частоты дневных и ночных симптомов, выраженности и продолжительности обострений, уровней объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также разброса ПСВ. Основываясь на этих критериях, выделяют четыре степени тяжести БА: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, персистирующая средней степени тяжести и тяжелая персистирующая. Как правило, для лечения легкой БА используются 1-я и 2-я ступени терапии, для среднетяжелой БА – 3-я, для тяжелой БА (ТБА) – 4-я и 5-я ступени [3].

В дальнейшем врачу необходимо выбрать один из предлагаемых клиническими рекомендациями вариантов терапии: предпочтительный, который может быть эффективным у наибольшего количества пациентов БА, и альтернативный, используемый в случае невозможности применения первого варианта у пациента без обострений в анамнезе и если пациент предпочитает такую терапию. В основе такого деления на описанные треки лечения лежит использование препарата для купирования симптомов (так называемого облегчающего препарата). В качестве предпочтительного варианта лечения рассматривается ингаляционный кортикостероид/формотерол (ИГКС/формотерол), сочетающий в себе бронхолитический и противовоспалительный эффекты. По мнению экспертов, раннее применение низких доз ИГКС у пациентов с БА способствует уменьшению степени бронхообструкции, снижению гиперреактивности бронхов и препятствует ремоделированию бронхиального дерева. Следовательно, пациентам с легкой БА предлагается применение низких доз ИГКС/формотерола в режиме «по потребности» для купирования симптомов (желательно не более 6 ингаляций в сутки будесонида/формотерола, максимальная доза – 12 ингаляций) [1, 3].

Пациенты со средней персистирующей БА должны получать низкие дозы ИГКС/формотерола и в качестве базисного лечения, и для купирования симптомов (3-я ступень терапии). Подоб...

Г.Г. Прозорова, А.В. Будневский, С.Н. Фейгельман