Одноэтапное замещение протяженного дефекта уретры после огнестрельной травмы комбинированным лоскутом

Публикации, посвященные одноэтапному полному замещению протяженных участков уретры, носят спорадический характер и отличаются малым количеством наблюдений. Сложность представленного в статье клинического наблюдения обусловлена его этиологией (сочетанное минно-взрывное ранение с травматической ампутацией мошонки и обоих яичек, осложненное образованием уретро-промежностного свища) и протяженностью дефекта мочеиспускательного канала 7 см. Молодому мужчине 24 лет спустя 6 месяцев после ранения выполнена одноэтапная заместительная уретропластика с иссечением уретрального свища и формированием неоуретры путем дорзальной пересадки буккального трансплантата в сочетании с вентральной транспозицией перемещенного препуциального лоскута на фасциальной питающей ножке. Данная методика может быть рассмотрена как возможная альтернатива многоэтапной уретропластике при тщательном отборе пациентов с учетом их возраста, предпочтений и наличия в урологическом центре соответствующего опыта.

Необходимость полного замещения протяженного участка мочеиспускательного канала – относительно редкая ситуация в урологической практике. Об этом свидетельствует небольшое количество публикаций, посвященных этой теме. Как правило, подобные случаи возникают при стриктурах с протяженными облитерациями либо после многочисленных неудачных попыток реконструктивной хирургии, когда ткани уретры более не могут использоваться в качестве пластического материала, а выполнение анастомоза невозможно. Рекомендуемая ведущими урологическими ассоциациями и большинством экспертов этапная уретропластика имеет ряд недостатков, и далеко не все пациенты способны пройти длительное, последовательное хирургическое лечение [1–3]. Работы по одноэтапному полному замещению протяженного участка уретры единичны и отличаются малым количеством наблюдений. Сложность представленного клинического наблюдения обусловлена его этиологией (сочетанное минно-взрывное ранение с травматической ампутацией мошонки и обоих яичек, осложненное образованием уретро-промежностного свища) и значительной протяженностью дефекта уретры (7 см), в связи с чем предлагаемое вашему вниманию клиническое наблюдение, на наш взгляд, является интересным.

Клиническое наблюдение. Пациент М., 24 года, поступил в клинику урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с диагнозом: посттравматическая облитерация пенильного и бульбозного отделов уретры. Уретро-мошоночный свищ. Функционирующая эпицистостома. Отсутствие обоих яичек. Первичный гипогонадизм средней степени тяжести (травматического генеза).

Из анамнеза известно, что за полгода до поступления пациент получил минно-взрывное ранение, эвакуирован в госпиталь, где установлен диагноз: сочетанное осколочное ранение таза и нижних конечностей. Осколочное слепое ранение промежности с травматической ампутацией мошонки и разрушением обоих яичек, размозжением части пенильного и бульбозного отделов уретры. Осколочное касательное ранение крайней плоти и головки полового члена. Осколочные слепые ранения мягких тканей нижних конечностей с огнестрельным оскольчатым переломом пятой плюсневой кости со смещением отломков.

На первом этапе эвакуации, согласно стандартам военно-полевой хирургии, было выполнено оперативное лечение в объеме: первичная хирургическая обработка ран, эпицистостомия, гипсовая иммобилизация правой нижней конечности [4]. В дальнейшем пациент получал консервативную терапию, а также находился на реабилитационном лечении. Через 6 месяцев с момента получения ранения госпитализирован в клинику урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова для планового оперативного лечения.

Результаты обследования в клинике: при осмотре в области промежности определяются множественные рубцы (при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненные), мошонка и яички отсутствуют, по средней линии определяется наружное отверстие уретро-промежностного свища без признаков воспаления (рис. 1). Произведена замена цистостомы.

В общем анализе мочи лейкоциты 50–60 в поле зрения, эритроциты – 5–15 в поле зрения. По результатам бактериологического исследования мочи (посев) роста микроорганизмов не выявлено, остальные лабораторные показатели – в пределах нормальных значений. Уровень общего тестостерона – 6,2 нг/мл (пациент получает заместительную терапию препаратом тестостерона ундеканоат, 1 инъекция – 1 раз в 3 месяца).

По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) патологических изменений почек не выявлено, чашечно-лоханочные системы с обеих сторон не расширены. Емкость мочевого пузыря перед операцией составила 380 мл (сильный позыв).

Из инструмен...

Синельников Л.М., Протощак В.В., Проскуревич Е.И., Галюк Д.А., Паронников М.В., Кислицын П.О., Кушниренко Н.П., Карпущенко Е.Г., Орлов Д.Н.