Ограничения интерпретации показателей функции почек при заместительной терапии тестостерном

Изменения показателей функции почек у мужчин, получающих заместительную терапию тестостероном (ЗТТ), могут влиять на клиническую оценку безопасности терапии, однако физиологическое значение этих изменений остается неопределенным. В большинстве случаев функция почек на фоне ЗТТ оценивается по суррогатным лабораторным маркерам, а не по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), измеренной с использованием экзогенных фильтрационных маркеров. Это создает риск неверной интерпретации, поскольку наблюдаемая динамика может отражать не только изменение клубочковой фильтрации, но и изменения, связанные с самой терапией и особенностями фенотипа пациента.
Существующие исследования не позволяют достоверно разграничить изменение фильтрационной функции, изменение свойств используемого маркера и их сочетание, поскольку в большинстве случаев они основаны на суррогатных показателях без сопоставления с измеренной СКФ. Вопрос о том, что именно отражает динамика показателей функции почек на фоне ЗТТ и как следует ее интерпретировать, остается открытым.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в клинической практике обычно не измеряют с использованием экзогенных фильтрационных маркеров, а оценивают по эндогенным фильтрационным маркерам, прежде всего креатинину и цистатину C, с использованием расчетных уравнений [1]. Расчетная СКФ представляет собой не прямое измерение фильтрационной функции почек, а модельную оценку, корректность которой зависит от свойств как самого маркера, так и от устойчивости его внепочечных детерминант [1, 2].

В клинических рекомендациях по хронической болезни почек (ХБП) креатинин рассматривается как исходный тест для оценки СКФ, а цистатин С – как подтверждающий или уточняющий маркер в ряде клинических случаев, тогда как при необходимости более высокой точности может использоваться СКФ, измеренная с помощью экзогенных фильтрационных маркеров [3]. При этом лабораторный маркер не приравнивается к самой фильтрационной функции почек. Для креатинина это особенно очевидно, поскольку его концентрация определяется не только фильтрацией, но и факторами, связанными с мышечным метаболизмом. Для цистатина C зависимость от мышечной массы менее выражена, однако его уровень также определяется нефильтрационными факторами, включая ожирение и воспаление [4].

В контексте заместительной терапии тестостероном (ЗТТ) этот вопрос становится принципиальным, поскольку сама терапия способна изменять параметры, потенциально влияющие на уровень и интерпретацию лабораторных маркеров. Современные клинические рекомендации предусматривают стандартизированное наблюдение за пациентом на фоне лечения, включая контроль концентрации тестостерона и гематокрита [5, 6]. В этих условиях динамика показателей функции почек не является достаточным основанием для вывода в пользу изменения клубочковой фильтрации. Такая динамика может отражать как реальное изменение фильтрационной функции, так и изменение свойств маркера или сочетание обоих процессов. Дополнительную сложность создает расхождение между креатинин- и цистатин C-зависимыми оценками, поскольку в таких случаях не­определенность интерпретации возрастает, а само расхождение связано с клиническими исходами [4].

Цель написания данной статьи – определение того, в каких случаях изменения показателей функции почек у мужчин, получающих ЗТТ, можно интерпретировать как изменения клубочковой фильтрации и показать демонстрацию того, почему существующая литература не всегда позволяет сделать однозначные выводы.

Формирование и интерпретация показателей функции почек Фенотип пациентов, получающих ЗТТ

Мужчины, получающие ЗТТ, представляют собой фенотипически неоднородную популяцию. В одних случаях речь идет о пациентах с первичным или вторичным гипогонадизмом, связанным с поражением яичек, гипофиза или гипоталамуса [5, 6]. В других – о мужчинах с функциональным снижением тестостерона на фоне ожирения, инсулинорезистентности и других компонентов метаболического синдрома [7]. Это различие имеет принципиальное значение, поскольку во втором случае снижение тестостерона нередко сочетается с метаболическими нарушениями, которые сами по себе ассоциированы с почечным риском и способны влиять на интерпретацию показателей функции почек [7–10]. Метаболический синдром ассоциирован с повышенным риском снижения расчетной СКФ и альбуминурии [8], а ожирение – с более высоким риском дебюта ХБП и альбуминурии в общей популяции [9]. При этом клиническое значение имеет не только индекс массы тела, но и распределение жировой ткани, прежде всего висцеральное ожирение, связанное с воспалением, инсулинорезистентностью и почечным риском [10]. Популяция мужчин, у которых рассматривается или проводится ЗТТ, уже исходно неоднородна по составу тела, метаболическому профилю и вероятности почечных осложнений.

Креатинин-зависимая оценка СКФ

Креатинин является наиболее распространенным эндогенным маркером для оценки клубочковой фильтрации, однако его концентрация определяется не только фильтрацией, но и продукцией, связанной прежде всего с мышечной массой, диетой и уровнем физической активности [11, 12], а также канальцевой секрецией [13]. Креатинин-зависимая расчетная СКФ не измеряет фильтрационную функцию, а представляет собой расчетную модель, корректность которой зависит от относительной стабильности внепочечных детерминант креатинина. Если продукция креатинина изменяется под влиянием факторов, не связанных с клубочковой фильтрацией, расчетная СКФ может систематически отклоняться от истинной. Baxmann и соавт. показали, что сывороточный и мочевой креатинин тесно связаны с безжировой массой тела и уровнем физической активности [11], тогда как Nankivell и соавт. продемонстрировали, что ошибка креатинин-зависимой расчетной СКФ коррелирует с общей мышечной массой, а сама расчетная СКФ может быть ложно занижена по мере увеличения безжировой массы [14, 15]. Повышение сывороточного креатинина также не всегда отражает снижение клубочковой фильтрации: ложное увеличение возможно как при усилении продукции креатинина, так и при подавлении его канальцевой секрец...

Полищук Д.Л., Амосова М.В., Амосов Н.А., Кулиева З.М., Гугучкина С.К., Амосов А.В., Фадеев В.В., Демидко Ю.Л.