Органосохраняющие методы при врастании плаценты (placenta accreta spectrum)

Врастание плаценты (placenta accreta spectrum, PAS) является одним из опасных осложнений беременности, представляющим серьезную угрозу как для матери, так и для плода. Аномалии плацентации, выявляемые лишь интраоперационно, сопряжены с высоким риском массивных кровотечений, хирургических осложнений и гистерэктомии. Своевременное выявление патологии позволяет направить пациентку в специализированный стационар для выбора оптимальной тактики лечения.
Традиционно основным хирургическим методом является гистерэктомия, однако в настоящее время все шире применяются органосохраняющие операции. Проведен систематический обзор публикаций, посвященных органосохраняющим вмешательствам при PAS: оставлению плаценты in situ, метропластике, турникетному гемостазу, методике Triple P, компрессионным швам, эмболизации маточных артерий, временной баллонной окклюзии подвздошных артерий и аорты, реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (РЭБОА). Для электронного поиска использовались следующие базы данных: PubMed, eLibrary, MEDLINE. В результате обнаружено 285 потенциально подходящих источника, из которых в обзор включены 50 работ по методам органосохраняющего родоразрешения.
Показано, что органосохраняющие подходы при PAS позволяют в ряде случаев уменьшить интра­операционную кровопотерю и потребность в гемотрансфузии, а также снизить частоту гистер­эктомий и сохранить репродуктивный потенциал. Однако их эффективность напрямую зависит от слаженной работы мультидисциплинарной бригады, высокой квалификации хирурга и технического оснащения операционной.
Заключение. Органосохраняющие вмешательства занимают важное место в тактике ведения пациенток с PAS. Выбор методики должен основываться на степени инвазии, клиническом состоянии пациентки и ресурсах учреждения. Современные методики, такие как РЭБОА, позволяют добиться существенного улучшения результатов лечения, неонатальных исходов и минимизировать вероятность массивного кровотечения. Необходимы дальнейшие исследования для стандартизации подходов и сопоставления эффективности различных органосохраняющих стратегий.

Вклад авторов. Приходько А.М., Кан Н.Е., Цуканова А.А., Амирасланов Э.Ю., Тютюнник В.Л. – концепция и разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, сбор публикаций, обработка и анализ материала по теме, написание текста рукописи, редактирование статьи.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Одобрение этического комитета. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (протокол № 2 от 19.02.2026).
Генеративный искусственный интеллект. При подготовке данной статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.
Для цитирования: Приходько А.М., Кан Н.Е., Цуканова А.А., Амирасланов Э.Ю., Тютюнник В.Л. Органосохраняющие методы при врастании плаценты (placenta accreta spectrum).
Акушерство и гинекология. 2026; 7: 5-12
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2026.112

Врастание плаценты (placenta accreta spectrum, PAS) является одним из наиболее тяжелых осложнений беременности и родов, характеризующееся патологическим прикреплением ворсин трофобласта в миометрий, а также в соседние органы и ткани [1].

Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению распространенности PAS. На этом фоне растет доля беременностей у женщин с рубцом на матке, что является ключевым фактором риска аномальной плацентации. Также отмечается, что частота кесарева сечения остается высокой: в 2017–2019 гг. она составляла около 29–30% и по прогнозам к 2030 г. сохранится на сопоставимом уровне [2, 3].

Центральным звеном в развитии осложнений при PAS служит высокий риск массивного акушерского кровотечения с развитием гемодинамической нестабильности, коагулопатии, полиорганной недостаточности, необходимости массивных трансфузий, а также с угрозой гистерэктомии и утраты репродуктивной функции [4].

На протяжении длительного времени хирургическим методом лечения пациенток с PAS была гистерэктомия. Развитие органосохраняющих хирургических и эндоваскулярных методик позволило расширить возможности выбора акушерской тактики и в ряде случаев обеспечило проведение консервативной операции [5].

Цель данного обзора – систематизировать данные современной литературы об органосохраняющих подходах при PAS и оценить их клинические возможности и ограничения.

Краткие патогенетические и клинические аспекты PAS

В основе патогенеза PAS лежит нарушение нормального формирования децидуальной оболочки и инвазии трофобласта, что приводит к глубокой фиксации плацентарной ткани в миометрии или его прорастанию с выходом за пределы матки. Чаще всего поражается область рубца после предыдущего кесарева сечения или другого оперативного вмешательства на матке [6].

При плацентарно-адгезивной инвазии отмечается выраженная неоваскуляризация в нижнем сегменте матки и в зоне между маткой и мочевым пузырем, что значительно повышает риск массивного кровотечения при попытке отделения плаценты. Повреждение неососудов сопровождается быстрым снижением сердечного выброса, развитием гипотензии и может приводить к гипоперфузии жизненно важных органов.

Клинически PAS часто проявляется во время оперативного родоразрешения, когда попытка отделения плаценты приводит к неконтролируемому кровотечению. Ведение таких пациенток требует заранее спланированной тактики с участием мультидисциплинарной бригады и наличия необходимых ресурсов для интенсивной терапии и трансфузионного обеспечения [7, 8].

Организационные аспекты и предоперационная подготовка

Подготовка пациенток с подозрением или подтвержденной PAS должна начинаться еще в антенатальном периоде. Важным является проведение ультразвукового и при необходимости магнитно-резонансного обследования для уточнения степени инвазии плаценты и вовлечения соседних органов [9].

К ключевым элементам предоперационной подготовки относятся: коррекция анемии, формирование плана трансфузионной терапии, организация доступа к банку крови и протоколам массивного переливания, подготовка оборудования для реинфузии. Необходимо проведение профилактики инфекционных осложнений с использованием рациональной антибиотикотерапии, а также оценка рисков тромбоэмболических осложнений и назначение низкомолекулярных гепаринов при отсутствии противопоказаний [10, 11].

При подозрении на вовлечение мочевого пузыря показана консультация уролога, выполнение предоперационной цистоскопии и установка мочеточниковых стентов для снижения риска повреждения мочевыводящих путей во время операции.

Хирургический доступ и базовые принципы операции

Родоразрешение пациенток с PАS требует тщательной подготовки и выбора лапаротомного доступа и вида разреза на матке, так как это оказывает большое влияние на визуализацию операционного поля, объем кровопотери и частоту повреждения соседних органов. Во многих современных протоколах применяются нижнесрединный, поперечно надлобковый и срединно-нижнесрединный доступы.

Нижнесрединная лапаротомия обеспечивает хороший доступ к органам малого таза и подвздошным сосудам, что важно при планировании деваскуляризации, однако данный доступ может увеличивать продолжительность вмешательства.

Срединно-нижнесрединный разрез необходим при подозрении на инвазию в параметрий, необходимости быстрого контроля массивного кровотечения, длительной и технически сложной операции.

Применение поперечно-надлобкового разреза характеризуется лучшим косметическим результатом и меньшей выраженностью послеоперационной боли, однако в ряде работ доказано, что данный разрез ассоциирован с повышенным риском повторных лапаротомий и травмы мочевого пузыря [12].

В качестве доступа на матке могут выполняться различные типы разрезов: донный, корпоральный и поперечный в области нижнего маточного сегмента.

Гистерэктомия

При глубокой инвазии плаценты в миометрий, повреждении неососудов плацентарной грыжи во время кесарева сечения ...

Приходько А.М., Кан Н.Е., Цуканова А.А, Амирасланов Э.Ю., Тютюнник В.Л.