Отказ от биопсии сторожевого лимфатического узла у пациенток с cT1–2N0 люминальным раком молочной железы: ретроспективный анализ когорты и клинические случаи

Обоснование: Необходимость выполнения рутинной биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) как компонента лечения подмышечной области у пациентов с ранним раком молочной железы и клинически отрицательными лимфатическими узлами (cN0) обсуждается после публикации данных ACOSOG Z0011 в 2010 г. [1, 2]. В настоящее время рандомизированные клинические исследования (РКИ) изучают возможность исключения БСЛУ при выполнении органосохранных операций с пред- или послеоперационной химиотерапией и лучевой терапией [3, 4]. Проспективные РКИ, такие как SOUND, INSEMA и BOOG 2013–08, оценили онкологическую безопасность при исключении БСЛУ с последующим наблюдением аксиллярной зоны по сравнению с выполнением БСЛУ у пациентов с cN0 раком молочной железы [5–7].
Цель исследования: Оценить онкологическую безопасность отказа от биопсии сторожевого лимфатического узла у пациенток с люминальным раком молочной железы cT1–2N0.
Ретроспективный анализ когорты: В исследование, проведенное в НМИЦ онкологии им. П.А. Герцена с 2017 по 2022 гг., включена 51 пациентка с люминальными подтипами первично-операбельного рака молочной железы (cT1-2N0) без хирургического вмешательства на регионарном лимфоколлекторе. У всех пациенток был подтвержден клинический статус cN0 по данным ультразвуковой визуализации. Биопсия сторожевого лимфатического узла не выполнялась, морфологический статус лимфоузлов обозначался как pNx. Медиана возраста больных составила 59,1 [51,2; 66,0] лет. У 44 пациенток (86,3%) диагностирована стадия IA, у 7 (13,7%) – стадия IIA. Рак левой молочной железы встречался у 39 (79,5%) пациенток. Метахронный рак и мультицентричность выявлены у 6 (11,8%) пациенток. Инвазивно-протоковый рак диагностирован у 42 (82,4%) пациенток, люминальный А подтип – у 42 (82,4%), умеренная дифференцировка опухоли – у 47 (92,2%). Мы проиллюстрировали различные варианты течения рака молочной железы cT1-2N0 без вмешательства на регионарном лимфоколлекторе при идентичных исходных характеристиках пациентов.
Результаты: Медиана времени наблюдения составила 77,4 [12,6; 78,1] месяцев (от 12,1 до 80,0). Прогрессирование заболевания зарегистрировано у 5,9% пациенток. Частота регионарных рецидивов составила 3,9% (n=2). Пятилетняя общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования составили 100% и 95,2±3,4% соответственно. Медиана не достигнута.
Заключение: Наше исследование подтверждает, что пациентки с cT1-2cN0 люминальным раком молочной железы могут быть кандидатами для отказа от выполнения БСЛУ. Предикторы развития локорегионарных рецидивов не выявлены.

Для цитирования: Хакимова Г.Г., Решетов И.В., Зикиряходжаев А.Д., Хакимова Ш.Г., Тимошкин В.О. Отказ от биопсии сторожевого лимфатического узла у пациенток с cT1–2N0 люминальным раком молочной железы: ретроспективный анализ когорты и клинические случаи. Фарматека. 2025;32(9):169-174. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2025.9.169-174

Вклад авторов: Г.Г. Хакимова – разработка дизайна исследования, сбор данных, анализ полученных данных, подготовка текста рукописи. И.В. Решетов – критический пересмотр текста, интерпретация данных. А.Д. Зикиряходжаев – организация исследования, консультирование. Ш.Г. Хакимова – сбор данных, участие в подготовке рукописи.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение этического комитета: не предусмотрено.
Согласие пациентов на публикацию: Ретроспективный дизайн исследования не требовал информированного согласия пациентов на статистическую обработку обезличенных данных для последующей публикации.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

Обоснование

Статус подмышечных лимфоузлов долгое время считался самым важным прогностическим фактором наряду с размером опухоли и использовался для руководства в назначении послеоперационного лечения. С пониманием биологии опухолей, локорегиональное лечение теперь показано в соответствии с иммуногистохимическими подтипами опухолей. Итальянское исследование SOUND было самым ранним из начавшихся в 2012 г., где определено, что отсутствие хирургического лечения в аксиллярной зоне не менее эффективно в сравнении с выполнением БСЛУ у пациентов с cN0 РМЖ. [1] Публикация результатов исследования ACOSOG Z0011 [2, 3] открыла десятилетие исследований по деэскалации хирургического лечения аксиллярной зоны при раннем раке молочной железы. Согласно мировым рекомендациям, БСЛУ следует рассматривать как стандартную процедуру для определения вовлеченности регионарного лимфоколлектора у пациентов с ранним раком молочной железы с клинически отрицательными лимфатическими узлами (cN0) в возрасте <70 лет. В то же время БСЛУ не требуется для пациентов в возрасте ≥70 лет с T1cN0 инвазивным раком молочной железы с гормон-рецептор-положительными и HER2-отрицательнымм опухолям вне зависимости от объема хирургического лечения (ОСО, РМЭ) [4, 5]. Таким образом, при исключении БСЛУ рекомендуется междисциплинарное обсуждение относительно послеоперационной лучевой терапии и/или гормонального лечения. В исследовании BOOG 2013-08 авторы показали, что можно не выполнять БСЛУ при рN+ статусе у пациенток с сN0 статусом РМЖ после ОСО. Так, 5-летняя БРВ при выполнении БСЛУ и ее отсутствии составила 99 % и 96 %, соответственно. [7] Таким образом, исследования, направленные на подтверждение данных о возможности безопасного исключения биопсии сторожевого лимфатического узла у пациенток cT1–2N0 раком молочной железы являются актуальными и своевременными. Нами описаны два клинических случая пациенток с cT1–2N0 рака молочной железы без вмешательства на регионарном лимфоколлекторе с развитием регионарного рецидива и без него.

Материалы и методы

Для решения поставленной задачи в период с 2017 по 2022 г. в НМИЦ онкологии им. П. А. Герцена нами была отобрана 51 пациентка с люминальными подтипами первично-операбельного рака молочной железы (сT1–2) с клинически негативными лимфатическими узлами, выявленными методом ультразвуковой визуализации. Всем пациенткам не выполнялась хирургическая интервенция на регионарном лимфоколлекторе, и они получали последующую лучевую терапию. Основными критериями включения пациенток в исследование были: возраст старше 18 лет, морфологическая верификация опухоли, сT1-2N0 (I – IIА стадии). Критерии исключения: мультицентричный или мультифокальный рост; подозрения на поражение лимфоузлов по данным УЗИ, требующие проведения тонкоигольной аспирационной или core-биопсии; HER2-положительный или тройной негативный подтип опухоли; предшествующее лечение рака молочной железы; недостаточный объем информации для анализа.

Ультразвуковая оценка лимфоузлов

УЗИ выполнялось специалистами отделения лучевой диагностики. Критерии нормального лимфоузла: корковый слой ≤3 мм, овальная форма, сохраненный воротничковый синус, отсутствие структурных деформаций. При наличии подозрительных признаков выполнялась FNAB. В исследование включали только пациенток с подтвержденным клиническим статусом cN0.

Хирургическое лечение

Радикальные вмешательства на лимфоколлекторе не выполнялись в соответствии с внутренним протоколом при cN0. При отсутствии интраоперационных признаков поражения лимфоузлов вмешательство на аксиллярной зоне не проводилось.

Лучевая терапия

Лучевое лечение выполнялось на область молочной железы. Регионарные лимфатические узлы I–III уровней рутинно не облучались. Расширение полей проводилось только по решению мультидисциплинарного консилиума.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала и расчеты показателей проведены с использованием статистического пакета программ Statistica for Windows v.10 и SPSS v21. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по по непараметрическому критерию Манна–Уитни. Количественные показатели, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1-Q3]. Качественные и номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера и χ2. Различия считали значимыми при p<0,05 (95% точности). Показатели общей выживаемости рассчитывали из реальных данных о длительности жизни каждого больного на момент завершения исследования с использованием методики Каплана–Мейера. Также оценивали выживаемость без прогрессирования. Достоверность различий выживаемостей в группах рассчитывали по log-rank test. Основными конечными точками в данном исследовании были общая выживаемость (ОВ), выживаемость без прогрессирования (ВБП). ОВ определяли как время от момента начала лечения РМЖ до момента смерти пациентки от любой причины либо до даты последнего контакта с больным. ВБП определяли как время от начала лечения заболевания до времени прогрессирования.

Результаты

В исследование была включена 51 пациентка с раком молочной железы. Возраст пациентов варьировал от 31 до 78 лет, медиана составила 59,1 года (межквартильный диапазон 51,2–66,0 года). В зависимости от клинической стадии по TNM пациентки были распределены следующим образом: IA – 44 больных (86,3%), IIA – 7 больных (13,7%). Гистологически рак молочной железы был преимущественно представлен инвазивно-протоковой карциномой у 42 (82,4%) больных. Чаще других люминальных молекулярных подтипов у пациенток диагностирован люминальный А рак молочной железы, составив 82,4% (n=42). По степени дифференцировки большинство опухолей (92,2%, n=47) относились к умеренно дифференцированным. Медиана времени наблюдения составила 77,4 [12,6; 78,1] (от 12,1 до 80,0) месяца. За время наблюдения прогрессирование зарегистрировано у 5,9% (n=3) больных. Частота регионарных рецидивов у больных РМЖ составила 3,9% (n=2). 5-летняя ОВ и ВБП составила 100% и 95,2±3,4%, соответственно. Медиана не достигнута. Соответственно, у пациентов без поражения регионарного лимфоколлектора возможен отказ от вмешательства на аксиллярной зоне. При анализе больных раком молочной железы с регионарным рецидивом отмечено, что у 2 больных рецидив зарегистрирован через 9,8 месяца и 77,8 месяца от начала лечения. Время наблюдения составило 77,4 ...

70>

Хакимова Г.Г., Решетов И.В., Зикиряходжаев А.Д., Хакимова Ш.Г., Тимошкин В.О.