Патофизиология и прецизионная диагностика острого повреждения почек при сочетании сахарного диабета 2-го типа и хронической болезни почек

Острое почечное повреждение (ОПП) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и хронической болезнью почек является серьезной клинической проблемой вследствие высокой уязвимости почек у пациентов с СД к острым повреждающим факторам.
Цель настоящего обзора состоит в систематизации современных данных о патофизиологических механизмах повышенной предрасположенности к ОПП при диабетической болезни почек, оценке диагностических возможностей новых биомаркеров. Материал и методы. Проведен поиск литературы в базах PubMed/MEDLINE, Embase и Cochrane Library за период 2018–2025 гг.
Результаты. Показано, что диабетическая нефропатия характеризуется нарушением ауторегуляции кровотока, кислородным дисбалансом проксимального канальца, митохондриальной дисфункцией, активацией сигнального пути конечных продуктов гликирования и их рецепторов, хронической сенсибилизацией инфламмасомы, сенесценцией канальцевого эпителия и дефицитом нефропротективного белка Klotho. Модель многоуровневого повреждения описывает патогенез ОПП, при котором хронические факторы снижают порог повреждения, а острые воздействия превышают порог компенсации. Концепция фенотипирования и эндотипирования позволяет идентифицировать 5 патофизиологических эндотипов. Новые биомаркеры обеспечивают раннюю детекцию, однако их пороговые значения для когорты пациентов с диабетической нефропатией не валидированы. Предложен ступенчатый диагностический алгоритм, интегрирующий функциональные маркеры, маркеры повреждения и инструментальные данные.
Заключение. Целенаправленное проведение проспективных исследований по валидации биомаркерных панелей в данной когорте является приоритетной исследовательской задачей.

Введение

Пациенты с сочетанием сахарного диабета 2-го типа (СД2) и хронической болезни почек (ХБП) относятся к одной из наиболее уязвимых групп по риску развития острого почечного повреждения (ОПП). По данным Международной диабетической федерации, в 2024 г. СД страдали 589 млн взрослых, что соответствует 11,11% мировой взрослой популяции [1]. Диабетическая болезнь почек (ДБП) является ведущей причиной ХБП и терминальной почечной недостаточности, на ее долю приходится до 50% случаев заместительной почечной терапии [2]. Прирост заболеваемости ХБП среди пациентов с СД в США составляет 2,9 на 1000 человек в год [3], а совокупные затраты на ведение больных ХБП превышают таковые для онкологических заболеваний и СД по отдельности [4].

ОПП осложняет до 15% всех госпитализаций и достигает 50–60% среди пациентов в тяжелом состоянии [5]. Даже первая стадия ОПП по критериям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – Заболевания почек: улучшение глобальных исходов) ассоциирована с увеличением летальности (отношение шансов – ОШ составляет 1,6 при 95% доверительном интервале – ДИ 1,48–1,73) [6]. P. Esposito и соавт. в метаанализе 64 исследований продемонстрировали статистически значимо более высокий риск периоперационного ОПП после транскатетерной имплантации аортального клапана (ОШ=1,28, 95% ДИ 1,08–1,52) [7]. Пациенты с СД составляют около 40% всех госпитализаций по поводу ОПП. Госпитальная летальность при ОПП составляет 17,7% против 4,3% без ОПП, а когорта с ОПП на фоне предшествующей ХБП демонстрирует наихудшие показатели восстановления [8].

Современная медицина рассматривает ОПП и ХБП как взаимосвязанные синдромы, формирующие континуум почечного повреждения [9]. Каждый эпизод ОПП при СД удваивает кумулятивный риск достижения 4-й стадии ХБП (отношение рисков – ОР=2,02, 95% ДИ 1,78–2,30) [10], а риск развития ХБП после ОПП повышен приблизительно в 9 раз (ОР=8,8, 95% ДИ 3,1–25,5) [11]. Частота развития ХБП в течение 5 лет наблюдения после перенесенного эпизода ОПП составляет около 30% [12]. Несмотря на высокую клиническую значимость, существующие руководства KDIGO по ОПП и ХБП не содержат специализированных разделов по особенностям ОПП при сочетании СД2 и ХБП.

Цель настоящего обзора состоит в систематизации данных о патофизиологических механизмах, описании концепции фенотипирования и эндотипирования ОПП при СД2 и ХБП, а также анализе диагностических возможностей и ограничений новых биомаркеров.

Материал и методы

Поиск литературы проведен в базах данных PubMed/MEDLINE, Embase и Cochrane Library за период с января 2018 по декабрь 2025 г. с использованием ключевых терминов «acute kidney injury», «diabetes mellitus type 2», «diabetic kidney disease», «chronic kidney disease», «AKI pathophysiology», «AKI biomarkers», «AKI phenotypes», «AKI endotypes», «precision nephrology». Дополнительно проанализированы действующие клинические руководства KDIGO по ОПП и ХБП, консенсус рабочей группы по качеству при острых заболеваниях 26-го созыва и стандарты Американской диабетической ассоциации. Списки литературы включенных публикаций использованы для идентификации дополнительных источников. Приоритет при отборе отдан систематическим обзорам, метаанализам и проспективным когортным исследованиям. Экспериментальные данные включены для описания молекулярных механизмов при отсутствии клинических исследований. Работы старше семи лет включены при их фундаментальном значении для понимания обсуждаемых механизмов.

Результаты

Повышенная чувствительность почек к гемодинамическим нарушениям при СД

Гемодинамические нарушения занимают центральное место в патогенезе ОПП у пациентов с СД2. На ранних стадиях у значительной части пациентов развивается клубочковая гиперфильтрация – патологическое повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в отдельных нефронах, являющееся независимым фактором риска прогрессирования нефропатии [13]. Механизмы гиперфильтрации включают 2 компонента. Согласно гломерулярной гипотезе, ключевую роль играет повышение тонуса эфферентной артериолы под действием ангиотензина II (АТII) и эндотелина при одновременном снижении тонуса афферентной артериолы, что приводит к росту внутригломерулярного давления [14]. Тубулярная гипотеза описывает подавление тубулогломерулярной обратной связи. Гипергликемия увеличивает фильтрационную нагрузку глюкозой, стимулируя активность натрий-глюкозных котранс­портеров 2-го типа в проксимальных канальцах. Усиленная реабсорбция натрия и глюкозы снижает доставку хлорида натрия к плотному пятну, подавляя тубулогломерулярную обратную связь и вызывая вазодилатацию афферентной артериолы [15, 16]. В результате возникает устойчивое повышение внутригломерулярного давления, при котором даже умеренное снижение системной перфузии способно привести к критическому падению клубочковой фильтрации. Данный механизм объясняет клиническое наблюдение того, что у пациентов с СД2 ингибиторы SGLT2 вызывают временное снижение СКФ (на 3–8 мл/мин/1,73 м2) из-за нормализа...

Дунц П.В., Шуматов В.Б., Ли П.В., Горожин П.Ю., Титовец О.А.