Патогенетические механизмы и современные подходы к терапии вульвовагинальной атрофии и диспареунии у женщин в пост­менопаузе

Актуальность: Сексуальная дисфункция, ассоциированная с вульвовагинальной атрофией (ВВА), у женщин в постменопаузе представляет значимую медико-социальную проблему. Дефицит эстрогенов и андрогенов приводит к структурно-функциональным изменениям урогенитальных тканей, проявляющимся сухостью, диспареунией и повышенным риском инфекций мочевых путей. Интракринологический подход с использованием дегидроэпиандростерона (ДГЭА)/прастерона обеспечивает локальное восстановление тканей через внутриклеточный синтез эстрадиола и тестостерона без системного гормонального воздействия, что делает его перспективной альтернативой традиционной терапии. 
Материалы и методы: По ключевым словам был проведен анализ отечественной и зарубежной литературы для изучения и обобщения современных исследований по методам лечения генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) (ВВА, диспареуния) с оценкой роли интравагинального ДГЭА/прастерона. 
Результаты: Проведенный анализ научных публикаций демонстрирует, что интравагинальное применение прастерона способствует восстановлению влагалищного эпителия, нормализации pH, улучшению параметров сексуальной функции и снижению степени диспареунии. Также установлены отсутствие системного гормонального воздействия, включая нейтральное влияние на эндометрий и молочные железы, и профилактическая эффективность в отношении инфекций мочевых путей.
Заключение: Интравагинальный ДГЭА/прастерон представляет физиологически обоснованную альтернативу традиционным эстрогенам в лечении ГУМС. Интракринный механизм действия обеспечивает локальный терапевтический эффект без системной стимуляции гормонозависимых органов. Дальнейшие исследования должны быть направлены на оценку долгосрочных эффектов и оптимизацию режимов дозирования в рамках персонализированного подхода к коррекции вульвовагинальной атрофии.

Вклад авторов: Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Назарова Н.М. – разработка концепции, перевод статей, обработка и анализ материалов, написание текста; Девяткина А.Р. – сбор публикаций, обработка и анализ материалов, написание текста, перевод статей; Акопян А.С. – сбор публикаций, обработка и анализ материалов, перевод статей; Сычева Е.Г., Межевитинова Е.А. – редактирование текста; Прилепская В.Н. – разработка концепции, редактирование текста, утверждение рукописи для публикации.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Назарова Н.М., Девяткина А.Р., Прилепская В.Н., Акопян А.С., Сычева Е.Г., Межевитинова Е.А. Патогенетические механизмы и современные подходы к 
терапии вульвовагинальной атрофии и диспареунии у женщин в постменопаузе.
Акушерство и гинекология. 2025; 11: 62-68
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.279

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) остается ведущим фактором снижения качества жизни у женщин в постменопаузе, с прямой корреляцией между длительностью менопаузы, выраженностью симптомов и частотой сексуальной дисфункции [1–3]. В отличие от психоэмоциональных нарушений, которые часто регрессируют со временем, симптомы ВВА прогрессируют без терапии [4]. По данным исследований, до 80% женщин в менопаузе испытывают хотя бы один симптом ВВА, включая сухость, дискомфорт и диспареунию [5–9]. Развитие и тяжесть этих проявлений определяются продолжительностью гипоэстрогении. При этом в 42% случаев пациентки отмечают диспареунию, в 83% случаев – сухость влагалища и в 27% случаев – боль во влагалище [10]. Диспареуния существенно ухудшает социальное функционирование, провоцирует тревожность и депрессию, снижая качество жизни до уровня, сопоставимого с хроническими системными заболеваниями [11, 12].

Классическая клиническая картина ВВА обусловлена снижением чувствительности тканей половых органов к эстрогенам. Слизистая оболочка вульвы и влагалища содержит альфа- и бета-рецепторы к эстрогенам, при этом последние практически исчезают после наступления менопаузы [13, 14]. Во внеклеточном матриксе имеются фибробласты, осуществляющие выработку коллагена, которые также модулируются под действием эстрогенов. Этот механизм особенно важен, поскольку коллаген и другие вещества, в первую очередь макромолекулы протеогликана, обеспечивают эластичность и прочность тканей репродуктивного тракта. При гипоэстрогении происходят уменьшение количества слоев эпителия влагалища, дегенерация волокон коллагена и эластина в подлежащей соединительной ткани, в результате чего ткани становятся менее эластичными, что, в свою очередь, приводит к повышенной травматизации слизистой влагалища. Изменяется состояние сосудов субэпителиальных слоев, что приводит к развитию вазоконстрикции и сухости влагалища [15].

Наиболее частыми симптомами ВВА являются сухость, жжение, зуд во влагалище и вульве, а также диспареуния [16]. Эти проявления часто сопровождаются выделениями из влагалища, нарушением сексуальной функции и посткоитальными кровянистыми выделениями. При длительной ВВА наблюдаются потеря эластичности, истончение сводов и укорочение влагалища, усугубляющие дискомфорт во время интимной близости. Слизистая становится рыхлой, легко травмируемой, с образованием петехий, что усиливает диспареунию и кровотечения. Сексуальная дисфункция усугубляется эмоциональными нарушениями и коморбидными состояниями, такими как метаболический синдром [17].

Диагностика сексуальной дисфункции, включая диспареунию, предполагает использование стандартизированных опросников. Для оценки симптомов ВВА рекомендуются: опросник «Влияние инволютивных процессов во влагалище» (Day-to-Day Impact of Vaginal Aging, DIVA) [18], опросник «Оценка вульвовагинальных симптомов» (Vulvovaginal Symptoms Questionnaire, VSQ) [19] и шкала оценки состояния влагалища и вульвы (Vaginal and Vulvar Assessment Scale) [20]. Вышеуказанные опросники позволяют проводить длительные наблюдательные исследования по оценке клинической эффективности применения различных методов лечения ВВА, в том числе и диспареунии.

Оценка сексуальной функции проводится с помощью опросника «Индекс женской сексуальной функции» (Female Sexual Function Index, FSFI), позволяющего дать общую оценку различных составляющих сексуальной жизни пациентки. Индекс рассчитывается по результатам ответов на 19 вопросов, которые охватывают шесть областей сексуальной функции: субъективное ощущение желания, возбуждение, степень увлажнения влагалища, оргазм, удовлетворение половым актом, боль или дискомфорт [21].

Объективную оценку дает «Индекс здоровья влагалища» (Vaginal Health Index), учитывающий эластичность, pH и увлажнение (диапазон 5–25 баллов; ВВА диагностируется при <15) [22].

С возрастом отмечается не только дефицит эстрогенов, но и прогрессирующее снижение андрогенной активности, усугубляющее симптомы ВВА [23]. Так, высокий уровень дегидроэпиандростерона (ДГЭА) имеет место у плода, но снижается вскоре после рождения. Кора надпочечников вновь начинает вырабатывать эти гормоны во время полового созревания, которое достигает пика с 18 до 24 лет (ранний взрослый возраст). Примерно в 25 лет уровень ДГЭА-сульфата (ДГЭА-S) в плазме крови постепенно снижается со скоростью 10% за десятилетие [24], достигая снижения на 60% к менопаузе [25].

ДГЭА и ДГЭА-S – наиболее распространенные циркулирующие стероиды, секретируемые надпочечниками, гонадами и головным мозгом [26]. Благодаря длительному периоду полураспада в плазме большая часть ДГЭА преобразуется в ДГЭА-S, что объясняет его значительно более высокую концентрацию по сравнению с ДГЭА [26].

Физиологическая роль ДГЭА связана с модуля­цией синтеза андрогенов и эстрогенов, однако то...

Назарова Н.М., Девяткина А.Р., Прилепская В.Н., Акопян А.С., Сычева Е.Г., Межевитинова Е.А.