Перспективы фармакопрофилактики тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с остеопорозом: клинико-патогенетические аспекты

Обоснование: Профилактика тромбоэмболических осложнений – актуальная проблема фармакологии. Значение ее в ортопедии обусловлено возрастающим год от года количеством эндопротезирований суставов. Существующие схемы и рекомендации тромбопрофилактики учитывают многие факторы риска. Однако существует ряд заболеваний и состояний, роль которых в развитии тромбоэмболических осложнений до конца не изучена. Настоящее исследование демонстрирует влияние гипергомоцистеинемии при остеопорозе на частоту развития данных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава. Изложены клинико-патогенетические аспекты развития тромбоза в рассматриваемой группе пациентов. Обоснована стратификация риска данных осложнений с рекомендациями пролонгированной фармакопрофилактики у пациентов с остеопорозом и гипергомоцистеинемией. 
Цель исследования: изучить влияние плотности костной ткани на развитие венозных тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава. 
Материалы и методы: Обследовано 80 пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава, которым определялся уровень Д-димера – до и после операции – иммунотурбодиметрическим методом. Также исследовался уровень гомоцистеина плазмы крови энзиматическим методом. Исследование состояния минеральной плотности костной ткани проводилось методом денситометрии проксимального отдела бедренных костей и поясничного отдела позвоночника. При оценке результатов опирались на уровень Т-критерия. Для обработки данных использованы программы Microsoft Excel 2016 и Statistica 10.0.
Результаты: В исследовании обнаружено, что гипергомоцистеинемия встречалась исключительно в группе пациентов с остеопорозом. У пациентов с нормальной плотностью костной ткани и с остеопенией концентрация гомоцистеина не выходила за пределы референсных значений. Наличие остеопороза у пациентов сопровождается более высоким средним уровнем гомоцистеина до операции, в сравнении с пациентами, имеющими нормальную плотности костной ткани и остеопению. У женщин с остеопорозом при повышенном уровне гомоцистеина наблюдается более высокий риск тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава. Пациентки II группы с ГГЦ до операции, у которых были зарегистрированы тромбоэмболические осложнения после эндопротезирования, имеют более выраженное повышение уровня Д-димера на 7-е сутки послеоперационного периода, что может служить поводом пересмотра существующих схем тромбопрофилактики количественно в сторону пролонгирования длительности получения антикоагулянта и качественно в сторону увеличения методов нефармакологической тромбопрофилактики – у пациентов данной группы. Учитывая статистически значимый более высокий уровень ВТЭО после ТЭКС, необходим более тщательный отбор пациентов на оперативное лечение, с рекомендациями лечения данного заболевания до улучшения количественного показателя МПКТ – Т-критерия и повышения его уровня до ≥-2,5 SD. В результате проведенного исследования установлено, что ГГЦ является не только важным предиктором возникновения остеопороза и фактором риска тромбообразования, но и повышает частоту ВТЭО после ТЭКС у пациентов с остеопорозом. Данный феномен отражает неблагоприятное течение остеопороза на фоне ГГЦ и подтверждает ряд исследований о роли ГЦ в патогенезе остеопороза и тромбообразования. 
Заключение: Принимая во внимание полученные результаты исследования, необходимо дальнейшее изучение влияния остеопороза на риск развития ВТЭО после ортопедических операций, помимо ТЭКС, в т.ч. с целью фармакологической коррекции данной патологии и определения возможностей дополнения существующих схем фармакопрофилактики обсуждаемой группы осложнений.

Для цитирования: Вахрушев Н.А., Елисеева Е.В. Перспективы фармакопрофилактики тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с остеопорозом: клинико-патогенетические аспекты. Фарматека. 2025;32(8):94-101. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2025.8.94-101

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования – Е.В. Елисеева. Сбор и обработка материала – Н.А. Вахрушев. Статистическая обработка данных – Н.А. Вахрушев. Написание текста – Н.А. Вахрушев. Редактирование – Е.В. Елисеева.
Конфликт интересов: Авторы декларируют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Финансирование: Исследование выполнено за счет личных средств авторов.
Согласие пациентов на публикацию: Все пациенты и/или их законные представители подписали добровольное информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

Актуальность

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) после ортопедических операций сохраняют свою актуальность, несмотря на существенные достижения фармакологических и нефармакологических методов профилактики. Обусловлено это, с одной стороны, тем, что оперативные вмешательства на костно-мышечной системе относят к самому высокому риску данной группы осложнений, с другой стороны – нюансами коморбидных состояний, которые не всегда учитываются и не до конца исследованы [1].

Известно, что тромбозы венозной системы связаны с состояниями, которые приводят к застою крови и повышению концентрации факторов свертывания, тем самым вызывая гиперкоагуляцию. Это может происходить в результате приобретенных или врожденных нарушений системы гемостаза, как проявление онкологических заболеваний, в послеродовом состоянии и на фоне применения оральных контрацептивов [2]. К числу врожденных нарушений относят дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S или плазминогена, лейденскую мутацию фактора V. Приобретенные нарушения включают антифосфолипидный синдром, выделение раковыми клетками факторов прокоагуляции, а также гипергомоцистеинемию (ГГЦ) [3, 4].

В литературе имеется крайне мало данных о взаимосвязи ГГЦ и развития ВТЭО у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование суставов. В соответствии с данными литературы сам факт ГГЦ у пациентов, подвергающихся тотальному эндопротезированию коленного и тазобедренного суставов и получающим низкомолекулярные гепарины, не является обязательным фактором риска ВТЭО [5].

В то же время известно, что гомоцистеин рассматривается, помимо прочего, в качестве маркера остеопороза. Исследование его уровня наряду с другими маркерами используют в комплексной диагностике риска переломов, вместе с оценкой минеральной плотности костной ткани [6]. В ходе Фрамингемского исследования обнаружена взаимосвязь ГГЦ с увеличением частоты переломов костей. Данный факт независим от минеральной плотности костной ткани и других факторов риска переломов [7]. По результатам «Гордлэндского Исследования Гомоцистеина» сообщается, что ГГЦ у пожилых мужчин и женщин ассоциирована с высоким риском переломов [8]; согласно публикации других авторов, опирающихся на то же Исследование, доказана взаимосвязь высокой частоты переломов с ГГЦ только у женщин [9].

В литературе последних лет обсуждается влияние ГГЦ на взаимосвязь патологии сосудистой стенки и костной ткани [7]. Однако главным образом в данной работе идет речь о влияние ГГЦ на развитие эндотелиальной дисфункции и, как следствие, ускоренного атеросклероза.

Цель исследования: изучение влияния плотности костной ткани на развитие ВТЭО после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) в зависимости от уровня гомоцистеина.

Задачи

1. Сравнить уровень гомоцистеина сыворотки крови до операции у пациентов с различной плотностью костной ткани, подвергшихся эндопротезированию коленного сустава.

2. Изучить гендерные особенности риска ВТЭО у пациентов с остеопорозом.

3. Исследовать динамику Д-димера в послеоперационном периоде у пациентов с различной плотностью костной ткани.

4. Определить перспективы фармакопрофилактики ВТЭО после ТЭКС при наличии остеопороза.

Материалы и методы

Обследовано 80 пациентов в возрасте 63,42±6,04 лет обоих полов, которым проведено ТЭКС. Критерии включения в исследование: европеоидная раса, территория проживания – Дальневосточный федеральный округ, наличие остеоартроза коленного сустава III рентгенологической стадии по Kellgren & Lawrence, нарушение функции сустава III степени, отсутствие острых и/или декомпенсированных хронических заболеваний жизненно важных органов и систем. Критерии исключения: сахарный диабет 2 типа, варикозная болезнь вен нижних конечностей, хронический тромбофлебит, посттромбофлебитический синдром, хроническая венозная недостаточность, тромбоцитопатии, тромбоцитопения, наследственные и приобретенные нарушения системы свертывания крови. В послеоперационном периоде проводилась нефармакологическая тромбопрофилактика в виде эластической компрессии нижних конечностей и фармакологическая в виде назначения перорального антикоагулянта (ривароксабан 10 мг однократно в сутки в течение 14 дней после энд...

Вахрушев Н.А., Елисеева Е.В.