Пилотное исследование применения бовгиалуронидазы азоксимера у пациентов с приобретенной проксимальной обструкцией семявыносящих путей

Введение. Приобретенная проксимальная обструкция семенных путей может формироваться вследствие инфекционно-воспалительных, посттравматических и ятрогенных поражений придатка яичка и начальных отделов семявыносящего протока. При двустороннем поражении она приводит к обструктивной азооспермии. Основными способами преодоления бесплодия остаются хирургическое получение сперматозоидов и микрохирургическая реконструкция, однако возможность консервативного воздействия на воспалительно-фиброзный компонент обструкции представляет практический интерес.
Цель. Пилотная оценка возможности влияния применения разных лекарственных форм бовгиалуронидазы азоксимера на характеристики спермограммы у пациентов с приобретенной проксимальной обструкцией семенных путей.
Материал и методы. Обследованы 80 мужчин с обструктивной азооспермией на фоне проксимальной обструкции семенных путей и обусловленным этим бесплодием. Пациенты были разделены на две группы по 40 человек. В первой группе применяли бовгиалуронидазу азоксимер в форме ректальных суппозиториев 3000 МЕ, во второй – в форме лиофилизата для внутримышечного введения 3000 МЕ. Контрольный осмотр и оценку спермограммы проводили однократно через 95–105 дней от начала терапии. Статистический анализ носил преимущественно описательный характер; сравнение доли пациентов с появлением сперматозоидов выполняли с использованием точного критерия Фишера.
Результаты. Сперматозоиды в эякуляте появились у 10 из 80 пациентов (12,5%). Медиана концентрации сперматозоидов составила 0,85 млн/мл, медиана общего количества сперматозоидов – 1,65 млн, медиана общего количества подвижных сперматозоидов – 0,1815 млн. В группе суппозиториев сперматозоиды появились у 6 из 40 пациентов (15,0%), в группе инъекционной формы – у 4 из 40 пациентов (10,0%). Различие между группами не было статистически значимым (p=0,737).
Выводы. Полученного количества сперматозоидов было недостаточно для естественного зачатия, однако в отдельных случаях оно могло иметь практическое значение для криоконсервации и последующего применения в программах интрацитоплазматической инъекции сперматозоида. Результаты следует рассматривать как предварительные с учетом пилотного дизайна, отсутствия контрольной группы и ограниченного числа пациентов с положительным ответом.
Заключение. Полученные данные позволяют рассматривать препарат бовгиалуронидаза азоксимер как потенциально патогенетически обоснованный компонент комплексной терапии пациентов с проксимальной обструкцией семенных путей. Для уточнения клинического значения результатов необходимы дальнейшие исследования надлежащего методологического качества.

Введение. Проксимальная обструкция семенных путей представляет собой частичную или полную непроходимость семенного тракта на уровне сети яичка, придатка яичка или начальных сегментов семявыносящего протока [1, 2]. При двустороннем поражении такое состояние приводит к обструктивной азооспермии – форме мужского бесплодия, при которой отсутствие сперматозоидов в эякуляте обусловлено нарушением их транспорта при сохранной или относительно сохранной сперматогенной функции яичек [2, 3].

В структуре мужского бесплодия обструктивная азооспермия занимает существенное место и выявляется у 6,1–13,6% мужчин, обращающихся за лечением бесплодия [3, 4], составляя от 30% [5] до 40% всех случаев азооспермии [3, 4]. В российских одноцентровых исследованиях частота выявления азооспермии составляла 3,7–4,2% среди мужчин, проходивших спермиологическое обследование или обращавшихся в центр репродуктивной медицины [6, 7].

В мировой клинической практике проксимальная обструкция встречается преимущественно как результат вазэктомии, выполняемой с целью мужской радикальной контрацепции [8]. В России данный метод контрацепции не является популярным, и потому статистика российских клинических случаев обструктивной азооспермии лучше демонстрирует распространенность других приобретенных причин обструкции семенных путей – особая роль отводится инфекционно-воспалительным, посттравматическим и ятрогенным поражениям, способным приводить к нарушению проходимости на уровне придатка яичка, семявыносящего протока или других отделов семенного тракта [1, 2, 5]. В частности, для анамнеза пациентов с уже сформированной поствоспалительной проксимальной обструкцией характерны перенесенный эпидидимит или эпидидимоорхит, инфекции, передающиеся половым путем, травма органов мошонки, катетеризация мочевого пузыря или урологические вмешательства [1, 2, 9].

Инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки характеризуются высоким риском рецидивирующего течения с последующей хронизацией воспалительного процесса, что в свою очередь приводит к неблагоприятным репродуктивным последствиям. Особенно высок риск стойкого нарушения фертильности при двустороннем поражении, но и в целом выраженные нарушения показателей эякулята после перенесенных урогенитальных инфекций характерны для значительной части мужчин [9, 10]. Так, после острого эпидидимита примерно у 10% пациентов наблюдается азооспермия, примерно у 30% – олигозооспермия [9], а рекомендации Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) по сексуальному и репродуктивному здоровью мужчин прямо относят инфекционные причины острого и хронического эпидидимита к этиологическим факторам обструктивной азооспермии [11]. Характерен спектр преобладающих возбудителей эпидидимита – по данным Руководства Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) по лечению инфекций, передаваемых половым путем, у сексуально активных мужчин это заболевание чаще ассоциировано с C. trachomatis, N. gonorrhoeae или M. genitalium, у мужчин старшего возраста – с кишечными уропатогенами [12].

Патогенетически поствоспалительная проксимальная обструкция семенных путей обусловлена самоподдерживающимся циклом хронического воспаления и патологической репарации. При эпидидимите воспаление развивается в анатомически узкой системе эпидидимальных канальцев, где отек, инфильтрация нейтрофилами и макрофагами и нарушение дренажа могут резко ухудшать пассаж сперматозоидов [9, 10, 13]. Если воспалительный процесс не завершается полноценным восстановлением ткани, повторные эпизоды повреждения эпителия придатка яичка поддерживают иммунную активацию, продукцию провоспалительных медиаторов, окислительный стресс и нарушение микроциркуляции. В дальнейшем это способствует прогрессирующему ремоделированию ткани, избыточному отложению компонентов внеклеточного матрикса и формированию фиброза [10, 11]. Дополнительное значение имеют нарушения локальной иммунной регуляции. При хроническом воспалительном поражении мужского репродуктивного тракта описаны повреждение гемато­эпидидимального и гематотестикулярного барьеров, лейкоцитоспермия, повышение провоспалительных медиаторов, усиление окислительного стресса и формирование антиспермальных антител [13–15]. Нарушение барьерной функции способствует экспозиции сперматогенных антигенов иммунной системе и поддерживает аутоиммунный компонент повреждения. Описанный механизм рассматривается как одно из звеньев хронического воспалительного поражения яичка и придатка яичка с последующим нарушением фертильности [16]. В совокупности эти процессы поддерживают патологическую репарацию, повреждение эпителия семявыводящих путей и прогрессирование фиброзно-склеротических изменений, приводящих к нарушению пассажа сперматозоидов.

Клиническая картина поствоспалительной проксимальной обструкции выражена слабо, поскольку в хронической фазе воспалительное поражение придатка яичка часто протекает мало- или бессимптомно, и первым клинически про...

Гамидов С.И., Попова А.Ю., Шатылко Т.В.