Почечная недостаточность при множественной миеломе: популяционная распространенность, клинический фенотип и прогностическое значение

Введение. Почечная недостаточность (ПН) часто осложняет течение множественной миеломы (ММ) и может быть обусловлена как моноклональным поражением почек, так и самостоятельным заболеванием почек. Цель. Оценить распространенность ПН при впервые диагностированной ММ, определить клинико-лабораторные особенности пациентов и связь ПН с общей выживаемостью. Материал и методы. В ретроспективном наблюдательном исследовании использованы два независимых массива данных: Московский городской канцер-регистр (1899 пациентов, 2022–2025 гг.) и клиническая база данных МКНИЦ Больница № 52 (400 пациентов). Группы с ПН и без нее сравнивали по клиническим, стадийным и цитогенетическим характеристикам. Независимые факторы оценивали методами логистической регрессии и регрессии Кокса. Результаты. В популяционном регистре нарушение функции почек выявлено у 861 (45,3%) из 1899 пациентов, тяжелое нарушение – у 367 (19,3%), гемодиализ проводился 181 (9,5%) пациенту. В клинической когорте ПН ассоциировалась с ECOG≥2 и более поздними стадиями ММ. В многофакторной модели ПН была независимо ассоциирована со снижением общей выживаемости (скорректированное отношение рисков 5,58, 95% доверительный интервал 3,33–9,38; p<0,001). Обсуждение. Сочетание популяционных и клинических данных подтвердило высокую частоту ПН и ее самостоятельное прогностическое значение при впервые диагностированной ММ. Заключение. Необходимы ранняя этиологическая оценка почечного повреждения, незамедлительная противомиеломная терапия и совместное ведение пациента гематологом и нефрологом. Диализзависимая ПН сама по себе не должна исключать возможность проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Введение

Почечная недостаточность (ПН) при множественной миеломе (ММ) представляет собой гетерогенный синдром. Нарушение функции почек может быть обусловлено цилиндровой нефропатией, AL-амилоидозом, болезнью депозитов моноклональных иммуноглобулинов и другими вариантами моноклонального поражения почек. Вместе с тем причиной ПН могут являться: самостоятельная хроническая болезнь почек, диабетическая или сосудистая нефропатия, инфекционные осложнения, дегидратация, гиперкальциемия и нефротоксическое действие лекарственных препаратов. Следовательно, наличие ММ и снижение функции почек сами по себе не устанавливают этиологию почечного повреж­дения [1–6].

При подтвержденной активной ММ и клинико-лабораторных признаках миеломной нефропатии российские клинические рекомендации предусматривают незамедлительное начало эффективной противомиеломной терапии. Раннее и выраженное снижение концентрации вовлеченных свободных легких цепей (СЛЦ) повышает вероятность восстановления функции почек, тогда как задержка терапии снижает вероятность почечного ответа [7, 8]. Международные рекомендации также рассматривают связанное с ММ поражение почек как неотложное состояние и не требуют обязательной биопсии почки до начала лечения во всех клинических ситуациях [6, 9]. Российские и международные подходы, различаясь диагностическими акцентами, совпадают в необходимости своевременного начала противомиеломной терапии.

Морфологическая верификация особенно важна при неопределенном генезе ПН, преимущественной альбуминурии или нефротическом синдроме, гематурии, концентрации вовлеченных СЛЦ сыворотки <500 мг/л, а также при несоответствии выраженности почечного повреждения клинико-лабораторным признакам цилиндровой нефропатии. Биопсия почки необходима и при подозрении на AL-амилоидоз, болезнь депозитов моноклональных иммуноглобулинов или другой вариант моноклонального либо самостоятельного заболевания почек [3–6]. При клинически вероятной цилиндровой нефропатии выполнение биопсии не должно приводить к задержке начала противомиеломной терапии [6, 7].

Морфологическое исследование следует также рассматривать при отсутствии восстановления функции почек или сохранении диализной зависимости, несмотря на достижение гематологического ответа и существенное снижение концентрации СЛЦ. В этой ситуации биопсия позволяет уточнить причину необратимости ПН, выявить альтернативный вариант почечного поражения и оценить выраженность тубулоинтерстициального фиброза, атрофии канальцев и других хронических необратимых изменений [3–6]. Такой подход особенно важен для определения дальнейшей нефрологической тактики и оценки потенциальной обратимости диализзависимой ПН.

Ведение пациентов с тяжелой и диализзависимой ПН требует междисциплинарного подхода, включающего нефрологическую оценку, программный гемодиализ (ПГД), незамедлительную противомиеломную терапию, последовательную оценку гематологического и почечного ответов и отбор пациентов для аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). ПН, включая потребность в ПГД, не является самостоятельным противопоказанием к трансплантационной стратегии. Согласование гемодиализа (ГД) с мобилизацией гемопоэтических стволовых клеток, кондиционированием и трансплантацией позволяет проводить ауто-ТГСК у клинически отобранных пациентов с ММ [6, 10].

Высокая частота почечных осложнений ранее была продемонстрирована в клиническом регистре специализированного стационара: среди 325 пациентов с впервые диагностированной ММ миеломная нефропатия была зарегистрирована у 28,9%, а ПГД потребовался 20,3% больных [11]. В настоящем исследовании распространенность нарушения функции почек оценивали по данным Московского городского канцер-регистра (МГКР), представляющего популяционный регистр. Прямое количественное сопоставление этих показателей некорректно вследствие различий критериев почечной патологии, структуры выборок и условий направления пациентов. Вместе с тем результаты обоих регистров последовательно свидетельствуют о высокой распространенности и клинической значимости почечной дисфункции при впервые диагностированной ММ.

Цель исследования – оценить популяционную распространенность ПН при впервые диагностированной ММ в Москве, охарактеризовать клинические, стадийные и цитогенетические особенности пациентов с ПН и определить ее независимую связь с общей выживаемостью (ОВ).

Материал и методы

Выполнено ретроспективное наблюдательное исследование с использованием двух самостоятельных источников данных, решавших разные аналитические задачи. Популяционную часть составили сведения МГКР о 1899 взрослых пациентах с впервые диагностированной ММ, зарегистрированных в Москве в 2022–2025 гг. МГКР ведется в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.07.2020 № 677 «О порядке ведения Московского городского канцер-регистра» [12] и обеспечивает территориальный учет случаев злокачественных новообразований.

Для детализированного анализа клинико-лабораторных характеристик, лечения и исходов сформирована отдельная выборка из 400 пациентов с впервые диагностированной ММ, проходивших лечение в ГБУЗ «МКНИЦ Больница № 52 ДЗМ» в 2022–2025 гг. Клиническая база содержала сведения, необходимые для сопоставления пациентов с ПН и без нее.

Популяционный и клинический источники использовали независимо: данные не объединяли, индивидуальное сопоставление пациентов между регистрами не проводили.

Исходную функцию почек характеризовали по расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), и потребности в ГД. Для описательного анализа использовали категории рСКФ≥60, 30–59 и <30 мл/мин/1,73 м², проведение ГД анализировали отдельно. Почечную дисфункцию определяли как рСКФ<60 мл/мин/1,73 м² или проведение ГД, ...

500>

Мисюрина Е.Н., Зотина Е.Н., Толстых Т.Н., Бадаев Р.Ш., Якимец В.Н., Поляков Д.С., Барях Е.А., Марьин Д.С., Макешова А.Б., Рукавицын О.А., Чернова Н.Г., Зейналова П.А., Мисюрин А.В., Мингалимов М.А., Чуднова Т.С., Шимановская Л.Т., Солодовник А.А., Мкртчан А.С., Трофимова Л.М., Дюкова Ю.В., Емельянова А.А., Пустеленин Г.П., Фролова Н.Ф., Котенко О.Н., Лысенко М.А.