Поиск оптимальных пороговых значений кальция крови у детей с наследственными формами гипопаратиреоза на терапии

Обоснование: Для гипопаратиреоза (ГПТ) характерна стойкая гипокальциемия, требующая пожизненной терапии активными формами витамина D в сочетании с препаратами кальция (Са). Рекомендуется поддерживать уровень Са сыворотки у нижней границы нормы для профилактики гиперкальциурии, однако безопасные пороговые значения не определены. Помимо гипокальциемии при ГПТ развивается гиперфосфатемия, что дополнительно является фактором развития осложнений. 
Цель исследования: Определить пороговые уровни Са крови, ассоциированные с повышенным риском гиперкальциурии у детей с ГПТ на терапии активными формами витамина D, и оценить частоту гиперфосфатемии у пациентов с показателями выше и ниже выявленных пороговых значений. 
Материалы и методы: Ретроспективное исследование с проспективным компонентом, в ходе которого оценены клинико-лабораторные данные 262 стационарных эпизода у 63 пациентов с врожденными формами ГПТ на базе ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. акад И.И. Дедова» Минздрава РФ (пациенты обследовались в центре неоднократно). Применялись методы описательной и сравнительной статистики, ROC-анализ с определением отрезных точек (cut-off) по критерию Юдена. 
Результаты: На первом этапе было выполнено сравнение стационарных эпизодов с наличием и отсутствием гиперкальциурии. Выявлены статистически значимые различия по уровням общего, альбумин-скорректированного и ионизированного Са сыворотки при анализе разовой порции мочи (p<0,001), а также по уровню общего Са сыворотки при оценке суточной кальциурии (p<0,006). По данным ROC-анализа определены следующие пороговые значения кальциемии, ассоциированные с риском гиперкальциурии в разовой порции мочи: для общего Са крови – 2,21 ммоль/л, для альбумин-скорректированного – 2,15 ммоль/л, для ионизированного Са – 1,03 ммоль/л. На втором этапе оценена частота гиперфосфатемии в зависимости от достижения указанных пороговых значений. Статистически значимых различий по частоте гиперфосфатемии между визитами с уровнями Са выше и ниже пороговых значений выявлено не было (p=0,017 после поправки Бонферрони, двусторонний точный критерий Фишера). Вместе с тем отмечалась тенденция к более высокой частоте гиперфосфатемии при концентрациях Са ниже установленных пороговых значений. 
Заключение: В ходе исследования определены уровни Са крови, ассоциированные с высоким риском развития гиперкальциурии у детей с ГПТ. Гиперфосфатемия сохранялась как при поддержании уровня Са ниже установленных пороговых значений, так и выше этих значений. Результаты исследования указывают на необходимость оптимизации терапевтических подходов ГПТ у детей. 

Для цитирования: Джамалудинова А.А., Созаева Л.С., Чугунов И.С., Петеркова В.А., Мокрышева Н.Г. Поиск оптимальных пороговых значений кальция крови у детей с наследственными формами гипопаратиреоза на терапии. Фарматека. 2026;33(2):82-89. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2026.2.82-89

Вклад авторов: А.А. Джамалудинова, Л.С. Созаева – поисково-аналитическая работа и подготовка финальной версии статьи. И.С. Чугунов, В.А. Петеркова, Н.Г. Мокрышева – редактирование текста, внесение ценных замечаний. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения дополнительного финансирования.
Одобрение этического комитета: Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова» Минздрава РФ (Протокол №16 от 13.09.2023).
Согласие пациентов на публикацию: Ретроспективный дизайн исследования не требовал информированного согласия пациентов на статистическую обработку обезличенных данных для последующей публикации.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

Обоснование

Гипопаратиреоз (ГПТ) – хроническое заболевание, характеризующееся дефицитом паратиреоидного гормона (ПТГ) с развитием гипокальциемии и гиперфосфатемии [1, 2]. В детском возрасте преимущественно представлено наследственными формами [3, 4]. Основой терапии ГПТ является применение активных аналогов витамина D – альфакальцидола и кальцитриола в сочетании с препаратами кальция (Са) [2].

Целью лечения ГПТ является поддержание уровня Са сыворотки у нижней границы референсного диапазона с целью профилактики гиперкальциурии [1]. Однако четких пороговых значений Са, которые не рекомендуется превышать, не определено.

Несмотря на эффективность традиционной терапии в отношении коррекции гипокальциемии, у большинства пациентов сохраняется высокий риск развития гиперкальциурии и гиперфосфатемии и связанных с ними осложнений: нефрокальциноза, мочекаменной болезни, катаракты, кальцификации базальных ядер головного мозга. Для снижения этих рисков могут применяться дополнительные меры, включая низкофосфатную и низкосолевую диеты, фосфат-связывающие препараты и тиазидные диуретики. Применение некоторых подходов ограничено в детском возрасте: фосфат-связывающие препараты не применяются у детей, низкофосфатная диета ограничена у детей первых лет жизни, низкосолевая терапия и тиазиды не могут быть рекомендованы детям с хронической надпочечниковой недостаточностью, которая часто сочетается с ГПТ у детей с аутоиммунным полигландулярным синдромом (АПС) 1 типа, который в свою очередь вносит значимый вклад в структуру наследственных форм гипопаратиреоза.

Таким образом, возникает несколько вопросов:

1) существует ли безопасный порог сывороточного Са, при превышении которого возрастает вероятность гиперкальциурии, и который может использоваться как ориентир при подборе и коррекции терапии?

2) повышен ли риск гиперфосфатемии у пациентов с показателями Са крови в пределах этих безопасных с точки зрения развития гиперкальциурии пороговых значений?

В России отсутствуют исследования, посвященные определению пороговых значений Са сыворотки, ассоциированных с риском гиперкальциурии у детей с ГПТ. В связи с этим представляется актуальной попытка поиска этих оптимальных значений Са крови у детей с ГПТ на фоне классической терапии активными аналогами витамина D и препаратами Са.

Цель исследования: определить пороговые уровни Са крови (общего – Саобщ., альбумин-скорректированного – Саскорр. и ионизированного – Саионизир.), при которых возрастает риск развития гиперкальциурии у детей с ГПТ, получающих терапию активными аналогами витамина D, и оценить частоту гиперфосфатемии у пациентов, у которых уровень Са выше и ниже выявленных пороговых значений.

Материалы и методы

В Институте детской эндокринологии ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова» Минздрава РФ было проведено одноцентровое одновыборочное ретроспективное исследование с проспективным компонентом. В исследование были включены 63 пациента (36 девочек и 27 мальчиков) с подтвержденной хронической гипокальциемией вследствие наследственных форм ГПТ. Сбор данных для исследования проводился в период с сентября 2015 по ноябрь 2025 г.

Критерии включения: пациенты обоих полов от 0 до 18 лет, с подтвержденной хронической гипокальциемией вследствие врожденных форм ГПТ, наличие в рамках визита одновременно определенных показателей сывороточного Са и Са в моче, на заместительной терапии альфакальцидолом и/или препаратами Са на момент обследования.

Критерии исключения: пациенты с хронической болезнью почек, соответствующей 3-й стадии и выше [5], приобретенными формами гипокальциемии вследствие медицинских вмешательств (тиреоидэктомия или облучение области шеи), пациенты с аутосомно-доминантой гипокальциемией.

В исследование были включены все стационарные визиты отобранных пациентов, во время которых одновременно определялись показатели сывороточного Са крови и показатели кальциурии (суточная экскреция Са или Са/креатинин разовой порции мочи). Учитывались только те визиты, при которых пациенты находились на заместительной терапии альфакальцидолом и/или препаратами Са. Повторные визиты одного пациента рассматривались как отдельные наблюдения, т.к. исследование было направлено на идентификацию диагностически значимых порогов сывороточного Са, ассоциированных с гиперкальциурией.

Лабораторные исследования проводили в диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова» Минздрава РФ. Биохимический анализ выполняли на автоматическом анализаторе Architect c 8000 (Abbott, США). Оценивали уровни Саобщ. (дети до 2 лет – 2,25–2,75 ммоль/л, 2–12 лет – 2,20–2,70 ммоль/л, 13–18 лет – 2,10–2,55 ммоль/л) и Саионизир. (1,03–1,29 ммоль/л), альбумина (35–50 г/л), неорганического фосфата [6] в сыворотке крови. Для оценки кальциурии использовали суточную экскрецию Са с мочой (2–18 лет: девочки – 0,73–3,41 мг/кг/сут, мальчики – 0,75–3,79 мг/кг/сут) и отношение Са/креатинин(Ca/Cr) (0–6 месяцев 0,1–2,60, 6–12 месяцев – 0,09–2,20, 1–2 года...

Джамалудинова А.А., Созаева Л.С., Чугунов И.С., Петеркова В.А., Мокрышева Н.Г.