Преимущества использования фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в клинической практике

В статье рассматриваются основные проблемы лекарственной терапии пациентов с артериальной гипертонией (АГ) на современном этапе развития гипертензиологии: обширная коморбидность, вынужденная полипрагмазия, лекарственные взаимодействия, низкая приверженность лечению. Подчеркивается важная роль применения комбинированной терапии и особенно фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов (АГП) в решении важных вопросов эффективной и безопасной антигипертензивной терапии, в том числе у больных АГ с сопутствующей патологией. Особое внимание уделяется одной из наиболее рациональных фиксированных комбинаций АГП – сочетанию ингибитора АПФ и дигидропиридинового антагониста кальция. Приводятся данные о результатах клинических исследований (рандомизированных, проспективных и ретроспективных наблюдательных, данные регистров пациентов с АГ) по оценке эффективности и безопасности терапии фиксированными комбинациями АГП, а также изучению различных аспектов приверженности пациентов лечению.

ВВЕДЕНИЕ

В течение последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерти во многих странах мира, а артериальная гипертония (АГ) – наиболее распространенным ССЗ и одним из основных факторов риска кардиоваскулярной патологии. Несмотря на многолетний опыт изучения вопросов, касающихся лечения АГ, исследований различных антигипертензивных препаратов (АГП) и схем лечения ими, актуальность проблемы эффективной и безопасной антигипертензивной терапии (АГТ) остается высокой, приобретая все новые грани. В связи с увеличением продолжительности жизни, «портрет» пациента с АГ в настоящее время отличается весьма обширной коморбидностью, характеризующейся наличием множества факторов риска различных патологических состояний, целого ряда сопутствующих заболеваний, нередко отягощающих течение друг друга и осложняющих подбор эффективной и безопасной терапии в каждом конкретном случае. Таким образом, перед лечащим врачом встает сложная задача достижения основных целей АГТ: улучшение прогноза заболевания и жизни пациента, а также повышение качества жизни больного при строгой необходимости как учета противопоказаний к назначению АГП (например, по причине коморбидных состояний), так и коррекции имеющихся у пациента факторов риска. Неизбежным следствием решения данной задачи является вынужденная полипрагмазия, в свою очередь, нередко повышающая риск лекарственных взаимодействий и возникновения нежелательных явлений фармакотерапии, ухудшающая приверженность пациентов выполнению врачебных рекомендаций.

Реалии современной гипертензиологии таковы, что у большинства больных АГ монотерапия оказывается неэффективной, в связи с чем им требуется назначение комбинированной АГТ. Согласно клиническим рекомендациям по АГ Европейского общества по гипертонии и Европейского кардиологического общества, пациентам с АГ и высоким начальным уровнем артериального давления (АД) и/или высоким сердечно-сосудистым риском АГТ следует начинать сразу с комбинации двух АГП (класс рекомендаций IIB, уровень доказанности С) [1].

Таким образом, на чашах весов оказываются, с одной стороны, необходимость назначения нескольких лекарственных препаратов для достижений основных целей лечения, с другой – сложности, связанные с проблемой полипрагмазии: снижение безопасности лекарственной терапии и ухудшение приверженности к ней пациентов.

Одним из наиболее эффективных способов решения данной проблемы при лечении АГ является использование рациональных комбинаций АГП, каждый из которых в случае ССЗ, как правило, оказывает многоцелевое (мультитаргетное) воздействие.

КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Комбинированная АГТ имеет целый ряд неоспоримых преимуществ: потенцирование антигипертензивного эффекта за счет влияния АГП различных классов на разные звенья патогенеза АГ, торможение контррегуляторных механизмов, которые практически всегда запускаются на начальном этапе назначения АГП и приводят к снижению их эффективности. Еще одним достоинством комбинированной АГТ является уменьшение частоты побочных реакций и улучшение переносимости лечения. Известно, что с увеличением дозы препарата происходит усиление не только его терапевтического эффекта, но и существенно возрастает риск побочных явлений. Поэтому лекарственное средство, назначенное в низких дозах, значительно реже вызывает нежелательные побочные реакции, чем назначаемое в субмаксимальных и максимальных дозах. Назначение комбинированной терапии позволяет использовать АГП в более низких дозах, чем требуется при монотерапии. Кроме того, при грамотном подборе препаратов для совместного применения одно из лекарств в комбинации «противостоит» побочным эффектам другого, и наоборот, что приводит к снижению риска развития нежелательных явлений. Признанным считается и тот факт, что комбинированная терапия наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с АГ [2].

Следует подчеркнуть, что перечисленные преимущества комбинированной АГТ, заключающиеся в усилении антигипертензивного эффекта и уменьшении числа побочных эффектов, присущи лишь так называемым рациональным комбинациям АГП: антагонистов кальция (АК) с диуретиками, ингибиторами АПФ (иАПФ) или блокаторами рецепторов к ангиотензину II (БРА), диуретиков с иАПФ или БРА [1].

Комбинация иАПФ и АК, обладающая выраженным антигипертензиным (за счет взаимного потенцирования данного эффекта компонентов комбинации) и органопротективным действием, являющаяся метаболически нейтральной, признана на сегодняшний день одной из наиболее оптимальных. Большой вклад в лидирующую позицию данной комбинации внесли результаты исследования ASCOT-BPLA, которые продемонстрировали, что в сравнении с комбинацией β-адреноблокатора и диуретика при одинаковом снижении АД влияние на конечные точки оказалось лучше при использовании комбинации иАПФ и АК. К тому же в случае комбинации иАПФ и АК было отмечено уменьшение числа новых случаев сахарного диабе...

Ю.В. Лукина