Профилактика и лечение нефротоксичности у пациентов с колоректальным раком

Колоректальный рак (КРР) остается одной из наиболее значимых проблем современной онкологии, занимая лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности. Интенсификация и усложнение схем противоопухолевой терапии закономерно привели к увеличению частоты побочных эффектов, среди которых особое место занимает повреждение почек. Нефротоксичность, проявляющаяся в виде острого или хронического повреждения почек, ассоциирована с ухудшением прогноза, приостановкой основного лечения и снижением качества жизни пациентов. В обзоре систематизированы современные данные о причинах и механизмах развития нефротоксичности у больных КРР. Рассмотрены особенности повреждающего действия основных классов противоопухолевых препаратов, а также потенциальные риски, связанные с лучевой терапией. Отдельное внимание уделено факторам риска развития почечной патологии и ключевым стратегиям профилактики. К последним относятся тщательная стратификация риска до начала лечения, коррекция модифицируемых факторов, адекватная гидратация, мониторинг функции почек с расчетом скорости клубочковой фильтрации, а также своевременная коррекция доз химиопрепаратов в зависимости от клиренса креатинина. Подчеркивается необходимость мультидисциплинарного подхода для обеспечения баланса между эффективностью противоопухолевого лечения и минимизацией риска нефротоксических осложнений.

Введение

Колоректальный рак (КРР) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире, занимая третье место по частоте диагностируемых злокачественных новообразований и второе – по онкологической смертности [1]. В Российской Федерации за 10 лет абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза «Колоректальный рак» увеличилось примерно на 10% (2014 г. – 65 196 случаев, 2024 г. – 71 862 случая). Среднегодовой темп прироста заболеваемости демонстрирует устойчивую тенденцию к росту (около 2%). [2].

Современная терапия КРР, включающая хирургические вмешательства, лучевую терапию, химио-, таргетную и иммунотерапию, позволила значительно повысить выживаемость больных. Однако интенсификация противоопухолевого лечения закономерно привела к увеличению частоты и спектра побочных эффектов, среди которых одно из центральных мест занимает повреждение почек [3, 4]. Нефротоксичность может быть как прямым следствием действия противоопухолевых препаратов, так и результатом системных осложнений заболевания и его лечения. Развитие острого повреждения почек (ОПП), острой болезни почек или хронической болезни почек (ХБП) ассоциировано с ухудшением прогноза, временной приостановкой противоопухолевой терапии, снижением качества жизни и повышением общей смертности у онкологических пациентов. При этом указанные патологические фенотипы почечного повреждения взаимосвязаны и являются частями «почечного континуума» [5, 6].

В связи с высокой распространенностью повреждения почек у онкологических больных в последние годы активно развивается новая интегральная специальность – «Онконефрология», целью которой является предупреждение и своевременное лечение почечной патологии у пациентов этой категории [7].

Таким образом, учитывая высокую распространенность КРР и сложность его лечения, проблема повреждения почек приобретает одно из первостепенных значений.

Целью настоящего обзора является систематический анализ причин и особенностей нефротоксичности, а также стратегий профилактики и лечения у пациентов с КРР, получающих противоопухолевую терапию.

Нефротоксичность химиотерапии у пациентов с КРР

Онкологические пациенты до начала противоопухолевой терапии могут иметь традиционные факторы риска развития почечной патологии (возраст, мужской пол, вредные привычки – курение, алкоголь, повышенное потребление натрия с пищей, ожирение, метаболический синдром, дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет) [7, 8]. Около 10–20% пациентов с КРР исходно имеют ХБП [10]. При этом снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является независимым предиктором неблагоприятного прогноза [9].

Выбор режима химиотерапии (ХТ) при КРР определяется стадией заболевания. Адъювантную ХТ назначают при продвинутых стадиях опухолевого процесса для профилактики рецидива опухоли после проведенного оперативного лечения. Неоадъювантную ХТ проводят при местнораспространенном или потенциально резектабельном метастатическом раке с целью уменьшения размеров опухоли и метастазов, повышения вероятности радикального хирургического удаления. У пациентов с метастазами ХТ является основным методом лечения с целью сдерживания опухолевого роста и увеличения выживаемости [4].

Химиотерапевтические средства могут приводить к развитию острого и/или хронического повреждения почек [10]. Факторы риска развития нефротоксичности связаны непосредственно как с самим химиопрепаратом, так и с особенностями пациента. Большинство нефротоксичных эффектов являются дозозависимыми типа А, а также обусловлены комбинацией с другими препаратами [11]. Необходимо помнить, что на всех этапах лечения больным КРР могут назначать другие потенциально нефротоксичные лекарственные препараты, приводящие к повреждению различных отделов нефрона (клубочки, канальцы, интерстиций, сосуды): аминогликозиды, ванкомицин, β-лактамные антибиотики, ацикловир, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы протонной помпы, петлевые и тиазидные диуретики и др. Кроме того, с диагностической целью онкологические пациенты, особенно при продвинутых стадиях ХБП, могут быть подвержены нефротоксическому воздействию рентгеноконтрастных препаратов с возможным развитием контраст-индуцированного ОПП [12]. Реже почечные повреждения почек могут быть следствием побочной реакции типа В лекарственной гиперчувствительности в виде иммунологических (аллергических) и неиммунологических (псевдоаллергических/анафилактоидных) реакций. При этом один и тот же препарат может приводить к нефротоксичности типа А или В. К факторам риска, которые зависят от пациента, относят возраст, женский пол, низкую массу тела, этническую принадлежность, генные мутации в системе цитохрома P450 печени и почек, моноаминоксидазы, почечных транспортеров, почечную гипоперфузию при различных патологических состояниях, нарушение водно-электролитного баланса и коморбидные заболевания [11].

Нередко до начала ХТ больной имеет ту или иную патологию почек, что, несомненно, увеличивает риск нефротоксичности, влияет на эффе...

Пивоваров Д.В., Михайлова З.Д., Шумская И.С., Чингуль И.Е., Храмов А.В.