Результаты оперативной коррекции уретры в лечении посткоитального цистита: систематический обзор и метаанализ

Цель. Оценить эффективность и безопасность хирургических методов коррекции уретры в лечении рецидивирующего посткоитального цистита (ПКЦ) у женщин.
Материалы и методы. Выполнен систематический поиск в PubMed, Scopus, Web of Science и eLibrary по протоколу PRISMA 2020. В метаанализ включены девять исследований (n=1850), оценивающих хирургическое лечение ПКЦ у женщин ≥18 лет. Основные методы: экстравагинальная транспозиция уретры, дистальная транспозиция, гименопластика, адгезиолизис с введением периуретрального филлера и уретропластика. Конечные точки: рецидивы цистита, успех лечения, качество жизни, осложнения.
Результаты. Средняя эффективность хирургического лечения составила 87,7% (95% ДИ 80–92%), что значительно выше, чем при консервативных подходах (10%). Наиболее высокие результаты показала экстравагинальная транспозиция уретры (93% успеха, до 77,9% полного отсутствия рецидивов). Гименопластика и комбинированные малоинвазивные методики обеспечивали 84–91% успешных исходов, но чаще требовали повторных вмешательств. Частота осложнений была низкой (0–5%), в основном транзиторного характера. Улучшение качества жизни и сексуальной функции отмечено у 90% пациенток.
Заключение. Оперативное лечение ПКЦ приводит к значительному сокращению рецидивов инфекции и улучшению качества жизни у правильно отобранных пациенток. Однако в целом доказательная база по данной теме ограничена: отсутствуют рандомизированные исследования, качество имеющихся работ невысокое, выборки небольшие. Данные о длительной эффективности, осложнениях и причинах неудач лечения практически не представлены. Эти ограничения не позволяют однозначно рекомендовать хирургическую коррекцию как метод выбора для широкого круга пациенток. Полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью, а для подтверждения преимуществ хирургического подхода и разработки четких показаний необходимы дальнейшие проспективные и контролируемые исследования.

Введение. Посткоитальный цистит (ПКЦ) – особая форма рецидивирующего инфекционного цистита у женщин, при котором обострения мочевой инфекции четко связаны с половым актом. По данным эпидемиологических исследований, до 20–50% женщин хотя бы раз в жизни переносят эпизод цистита, причем у 10–30% заболевание приобретает рецидивирующее течение [1, 2]. На долю ПКЦ приходится значительная часть наблюдений рецидивирующего цистита у молодых женщин; так, по некоторым данным, около 60% эпизодов honeymoon cystitis (цистита «медового месяца») обусловлены анатомо-физиологическими факторами, способствующими ретроградному заносу бактерий в мочевые пути во время полового акта. К классическим предрасполагающим факторам ПКЦ относятся: низкое расположение наружного отверстия уретры (т.н. женская гипоспадия или вестибуло-вагинальная дистопия уретры), наличие уретрогименальных спаек (остаточных синехий девственной плевы, охватывающих уретру), гипермобильность (повышенная подвижность) дистального отдела уретры, а также нарушения вагинальной микрофлоры [3]. Эти особенности приводят к тому, что во время полового акта происходит смещение и травматизация наружного отверстия уретры относительно влагалища, облегчающее попадание уропатогенов в мочеиспускательный канал. Одновременно вагинальная среда (особенно при дисбиозе, атрофии слизистой или наличии хронического вульвовагинита) служит резервуаром инфекции [3]. В результате у предрасположенных женщин вскоре после коитуса развиваются симптомы острого цистита (дизурия, боли, учащенное мочеиспускание, иногда лихорадка). Частые рецидивы ПКЦ существенно ухудшают качество жизни, ограничивают сексуальную активность и ведут к психоэмоциональным проблемам: по современным опросам, до 82% пациенток с рецидивирующим циститом отмечают симптомы тревоги или депрессии, 50% начинают избегать половых контактов из-за страха боли, многие разочарованы отсутствием должного внимания врачей к этой проблеме [4].

Стандарт профилактики ПКЦ включает немедикаментозные рекомендации (гигиена, мочеиспускание после секса, обильное питье) и/или перикоитальный прием антибиотиков в низкой дозе [4]. Однако длительная антибиотикопрофилактика не всегда приемлема – лишь 23% женщин удовлетворены таким подходом, большинство же выражают обеспокоенность побочными эффектами и риском резис­тентности возбудителей [4]. Когда консервативные меры оказываются недостаточно эффективными, встает вопрос об оперативной коррекции анатомических факторов ПКЦ [3]. Еще в середине XX в. были предприняты первые попытки хирургического лечения: R. O’Donnell (1959) [5] и R. Hirschhorn (1965) [6] описали технику перемещения (повышения) наружного отверстия уретры – т.н. транспозицию уретры и билатеральную гименотомию соответственно [3]. Однако ранние варианты операций были довольно травматичны и несовершенны, что привело к утрате интереса к этому направлению на несколько десятилетий. С развитием реконструктивной урогинекологии появились новые методы, призванные минимизировать инвазивность: модифицированная транспозиция уретры через подкожный тоннель (экстравагинальная транспозиция), гименопластика (иссечение плотных спаек девственной плевы), периуретральный «булкинг» (инъекции гелей на основе гиалуроновой кислоты для «подушки», стабилизирующей уретру) и др. [7, 8]. В России за последние 25 лет представлено более 13 патентов на изобретение различных способов хирургической коррекции посткоитального цистита, а также защищено несколько диссертационных исследований. Одно из первых в данном направлении изобретение академика РАН О.Б. Лорана с соавт., который в 1999 г. представил оригинальную методику дистальной транспозиции уретры [9], а также диссертационная работа его ученика, профессора М.Ю. Гвоздева, на тему «Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении и сексуальной реабилитации женщин, страдающих хроническим уретритом». В последующем в России в 2010-х гг. под руководством профессора Б.К. Комякова [10] была разработана и внедрена оригинальная методика экстравагинальной транспозиции уретры, продемонстрировавшая высокую эффективность (примерно 94% положительных результатов у первых 228 прооперированных пациенток). Также группа исследователей из Москвы (О.В. Снурницына, Ж.Ш. Иноятов и соавт.) предложила малоинвазивный комбинированный подход – удаление уретрально-гименальных сращений в сочетании с подкожной имплантацией рассасывающегося геля – как более щадящую альтернативу транспозиции уретры при «легких» формах аномалии [8]. На сегодняшний день в литературе накоплено значительное число наблюдательных работ, посвященных результатам различных операций при ПКЦ, однако отсутствуют международные рекомендации и единый консенсус в отношении показаний и выбора конкретной методики. Неясно также, насколько долговременным является эффект малоинвазивных процедур и как они сопоставимы по эффективности с классической транспозицией уретры.

Цель настоящего обзора – оценить эффективность и безопасность хирургических методов коррекции уретры в лече...

Лоран О.Б., Воробьев В.А., Косова И.В., Касян Г.Р., Шаракшинов Б.К., Костюченко Д.О.