Риски возникновения острого повреждения почек при внутрисосудистом введении йодсодержащего контрастного вещества при остром пиелонефрите

Возникновение острого повреждения почек, связанного с введением в сосудистое русло йодсодержащего контрастного вещества, приводящего к преходящим либо стойким структурным и функциональным изменениям в нефронах, эндотелиальных клетках, эпителии почечных канальцев, является актуальной проблемой в современной инструментальной диагностике различных патологических процессов, поскольку йодсодержащие препараты обладают сильным преимуществом в сравнении с «нативным» сканированием. Исследователю, использующему различные методики в зависимости от поставленных задач, открываются большие перспективы в изучении множества аспектов структуры и функции тканей. В клиническую практику активно внедряются новые технологии с возможностью селективной визуализации мелких висцеральных сосудов, применяя не только субтракционную ангиографию, но также и селективную компьютерную томографию (КТ)-ангиографию/-венографию. В зарубежной и отечественной литературе основной упор сделан на развитии острого повреждения почек при применении йодсодержащих контрастных препаратов именно у «скомпрометированных» пациентов, имеющих хронические структурные нарушения в почках, с доказательной базой, что при хронической почечной недостаточности риски острого повреждения велики. Что касается острых нарушений – в некоторых случаях при осложненных формах пиелонефрита, жизнеугрожающих ситуациях, проведение КТ с контрастным усилением и альтернативных методик селективной ангиографии почечных артерий в комбинированном лечении, бывает крайне необходимым.

Во всем мире инфекция мочевыводящих путей считается самой распространенной урологической проблемой, от которой ежегодно страдают около 150 млн пациентов [1]. Диагностическая визуализация у пациентов данной группы обязательна в случаях необходимости определения осложнений, требующих оперативного решения о хирургическом вмешательстве и интенсивной терапии (абсцесс почки), оценки эффективности восстановления локальной реологии [2, 3]. Компьютерная томография (КТ) является оптимальным и быстрым методом исследования в подобных ситуациях. Ее целесообразно применять для адекватной оценки почечных и внепочечных патологических изменений при сканировании последовательных фаз после внутривенного введения йодсодержащего контрастного вещества (КВ) с последующим использованием мультипланарной реконструкции, изогнутых плоских переформатированных изображений, проекции максимальной интенсивности и трехмерной реконструкции [4–6].

В ряде случаев возможно проводить ангиографическую визуализацию, применяя минимально инвазивную методику субтракционной ангиографии в случаях невозможности получения необходимых ответов методами КТ-ангиографии и магнитно-резонансной (МР)-ангиографии и при наличии показаний к проведению чрескожных методов лечения [7]. В интервенционной радиологии ангиографическая визуализация висцеральных артерий применяется еще с 1953 г., с момента внедрения метода Сельдингера [9]. В работе Foster R.S. и соавт., опубликованной в 1965 г. в американском рентгенологическом журнале, описаны ангиографические признаки пиелонефрита, сегментарной артериальной окклюзии, гидронефроза, туберкулеза, поликистоза почек, одностороннего тромбоза почечной вены [10]. В России первую почечную ангиографию в 1955 г. выполнил Николай Алексеевич Лопаткин и в последующем внедрил этот метод в практическое здравоохранение [11]. Селективная ангиография почечных артерий (САПА) не визуализирует воспаление паренхимы и деструкцию чашечно-лоханочной системы, но способна оценить состояние приносящих артерий и дренирующих вен, определить возможные пути оттока крови, наблюдать разные фазы кровотока в режиме реального времени [8].

В мировой практике за последние пять лет опубликованы немногочисленные исследования с применением САПА, что связано с инвазивностью метода, высокой лучевой нагрузкой, ограниченным применением йодсодержащих контрастных веществ при сниженной скорости клубочковой фильтрации. Применение данного метода оправдано при подозрении на редкие, тяжелые сосудистые осложнения острого пиелонефрита, такие как: крупные абсцессы/карбункулы с сомнительной КТ-картиной, тромбоз вены, профузное кровотечение из почки на фоне деструкции (для последующего проведения эмболизации кровоточащего сосуда), формирование артериовенозных фистул после биопсии почки. Ангиография способна выявить «симптом светового ободка» (участок усиленного накопления контраста по периферии абсцесса/карбункула за счет сдавления сосудов в центре и перифокальной воспалительной реакции), растяжение окружающих сосудов, смещение и обеднение сосудистого рисунка за счет аваскулярной зоны деструкции, замедление венозного оттока. Кроме того, опубликованы работы, в которых описан опыт применения внутриартериальной селективной КТ-ангиографии со сверхнизким контрастированием пациентам после трансплантации почки, что может быть интересным и при других патологических состояниях [12, 13]. Но, несмотря на высокую диагностическую значимость и эффективность применения вышеописанных методов исследований, вводимые йодсодержащие КВ в определенных ситуациях способны вызывать острое повреждение почек (ОПП) [14–20].

Цель данного обзора – проанализировать путем анализа доступных литературных источников с 1955 по 2024 г., представленных в PubMed, на веб-сайтах радиологических и урологических обществ, с использованием понятий «селективная ангиография почечных артерий у пациентов с острым пиелонефритом», «причины и маркеры острого повреждения почек» риски возможного развития острого повреждения почек у вышеописанной группы пациентов после внутрисосудистого введения йодсодержащего контрастного вещества (КВ) при проведении стандартной компьютерной томографии с внутривенным усилением и селективной ангиографии почечной артерии.

Что нам известно о постконтрастном остром повреждении почек

Официальным международным определением постконтрастного острого повреждения почек (ПКОПП) является острое ухудшение функции почек, проявляющееся повышением уровня сывороточного креатинина (сКР) на ≥26,5 мкмоль/л либо относительным повышением уровня сКР на ≥50% в течение 48–72 часов после внутрисосудистого введения йодсодержащего КВ [21–30]. В созданных Ассоциацией нефрологов России клинических рекомендациях по безопасному использованию контрастных средств и профилактике ПКОПП приводятся аналогичные критерии [31].

Токсический потенциал йодсодержащих контрастных веществ хорошо изучен экспериментально как in vitro, с использованием культивируемых клеток почечных канальцев человека, так и in vivo, с...

Павлов В.Н., Байков Д.Э., Кагарманова А.Ш., Иткулов А.Ф.