Рубец на матке после кесарева сечения: от выбора метода ушивания к снижению риска акушерских осложнений

Рост частоты кесарева сечения во всем мире приводит к увеличению числа женщин с рубцом на матке и связанных с ним осложнений. К их числу относятся такие серьезные состояния, как ниша в области рубца на матке, угроза разрыва матки по рубцу в последующие беременности, аномалии плацентации. Наиболее модифицируемым звеном профилактики этих осложнений остается выбор оптимальной хирургической техники кесарева сечения и реконструктивных вмешательств на матке.
Проанализированы эпидемиология кесарева сечения, клиническое значение ниши рубца и основные факторы риска ее формирования. Рассмотрены результаты рандомизированных исследований и метаанализов, сравнивающих различные способы ушивания матки с оценкой их влияния на остаточную толщину миометрия, частоту ниши и риск разрыва матки. Отдельно обсуждаются показания и результаты интраоперационной метропластики при повторном кесаревом сечении.
Наиболее физиологичным и безопасным методом ушивания является двухрядный непрерывный неблокируемый шов без захвата эндометрия, обеспечивающий лучшие характеристики рубца без увеличения частоты осложнений. При повторном кесаревом сечении и признаках несостоятельности рубца или его истончении целесообразно выполнение интраоперационной метропластики. Проведение реконструктивной операции потенциально снижает риски формирования неполноценного рубца в дальнейшем, патологической плацентации и разрыва матки.
Заключение. Требуется проведение исследований для стандартизации показаний к метропластике и сравнение исходов в зависимости от способа проведения данной операции.

Вклад авторов. Игнатьева А.А., Лузина Е.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. – концепция и разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, сбор публикаций, обработка и анализ материала по теме, написание текста рукописи, редактирование статьи.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Игнатьева А.А., Лузина Е.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Рубец на матке после 
кесарева сечения: от выбора метода ушивания к снижению риска акушерских осложнений. 
Акушерство и гинекология. 2026; 5: 22-28
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2026.28

Историческая эволюция кесарева сечения (КС) демонстрирует трансформацию вмешательства с практически фатальным прогнозом для матери в стандартную и относительно безопасную операцию современной акушерской практики [1–3]. До внедрения асептики и антисептики, развития анестезиологии и появления антибиотиков КС рассматривалось как крайняя мера с высокой материнской смертностью. Совершенствование хирургической техники (переход к поперечному разрезу в нижнем маточном сегменте) и развитие акушерской помощи кардинально изменили исходы операции [2–6]. На фоне этих достижений за последние десятилетия во всем мире отмечен устойчивый рост частоты КС: если в 1990-е гг. средняя глобальная частота составляла около 7–8%, к 2020 г. она достигла примерно 21% [7, 8]. Аналогичная тенденция наблюдается и в Российской Федерации, где частота КС приблизилась к 30–31% и продолжает расти, особенно в учреждениях второго и третьего уровня, концентрирующих пациенток высокого акушерского риска [9]. Увеличение частоты операции приводит к быстрому росту числа женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке, что меняет структуру акушерской патологии и существенно влияет на тактику ведения последующих беременностей. Наличие рубца на матке ассоциировано с широким спектром акушерских и гинекологических осложнений, включая предлежание и врастание плаценты, повышенный риск разрыва матки, развитие ниши (дефекта рубца) с хроническими тазовыми болями, межменструальными кровянистыми выделениями и нарушением фертильности [10]. Частота врастания плаценты и риск разрыва матки нарастают по мере увеличения числа перенесенных КС, что делает качество рубца ключевым фактором репродуктивного прогноза [11]. Особую актуальность приобретает изучение факторов, влияющих на заживление рубца на матке. Несмотря на большое количество опубликованных исследований, лежащих в основе современного понимания процессов заживления рубца, единые подходы к оптимизации хирургической техники КС (выбор уровня разреза, метод расширения, способ ушивания) остаются недостаточно стандартизированными в клинической практике. В настоящее время отдельные элементы хирургической техники остаются дискутабельными, а используемые подходы и конкретные методики операции продолжают меняться по мере накопления новых данных.

Эпидемиология операции кесарева сечения

Анализ глобальных трендов показывает, что ежегодно во всем мире выполняется более 18 млн операций КС, что соответствует примерно 19% всех родов [12]. По данным крупных международных обзоров, средняя глобальная частота КС составляет около 18–20%, разброс крайне велик: от менее 10% в ряде стран с ограниченными ресурсами до более чем 40–50% в развитых регионах [8]. В отдельных частных клиниках Латинской Америки и Ближнего Востока доля оперативных родов приближается к 80–90%, что уже слабо коррелирует с реальными акушерскими показаниями [13]. Прогнозы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и независимых исследовательских групп показывают, что эта тенденция сохранится и в ближайшие годы: к 2030 г. ожидается дальнейший рост доли абдоминального родоразрешения, в среднем до 30% и более, а в экономически благополучных странах – до 40–50% [14]. При этом подчеркивается, что превышение рекомендуемого ВОЗ диапазона 10–15% не сопровождается дополнительным снижением материнской и перинатальной смертности, что косвенно свидетельствует о существенной роли немедицинских факторов. К ним относят коммерциализацию акушерской помощи, практику планового КС по желанию женщины, страх перед естественными родами, удобство планирования даты оперативного вмешательства [15].

В современных условиях все большее внимание уделяется разбору обоснованности кесарева сечения с использованием стандартизированных подходов к оценке показаний. Для уточнения вклада определенной клинической группы в общий уровень КС, ВОЗ и FIGO рекомендуют использовать классификацию Робсона. Данная система делит всех рожениц на 10 групп по 5 признакам: паритет, наличие рубца на матке, срок беременности, положение и предлежание плода, а также характер начала родов [16]. Многочисленные исследования показали, что в большинстве стран две группы стабильно обеспечивают до половины всех КС: это первородящие с индукцией родов или плановым КС при доношенной беременности и головном предлежании (группа 2) и повторнородящие женщины с рубцом на матке и головным предлежанием при доношенной беременности (группа 5) [17]. В клинической перспективе устойчивый рост частоты КС неизбежно приводит к расширению когорты женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке. На первый план постепенно выходят не столько интраоперационные осложнения, сколько отдаленные последствия, связанные с качеством сформированного рубца. В результате женщины с рубцом на матке формируют одну из ключевых групп в современном акушерстве, а вопросы влияния хирургической техники на его заживление и целесообразности реконструктивных вмешательств приобретают первостепенное значение для клинической практики и дальнейших исследований.

...

Игнатьева А.А., Лузина Е.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л.