Симультанные операции на нижних мочевыводящих путях

В статье представлено клиническое наблюдение успешного симультанного (одномоментного) лапароскопического вмешательства у пациента 70 лет с сочетанными заболеваниями нижних мочевыводящих путей: крупной доброкачественной гиперплазией предстательной железы (объем – 113 см³) и ятрогенной стриктурой нижней трети правого мочеточника, развившейся после контактной уретеролитотрипсии. Группу осложнений у представленного больного составили: обструктивный камень мочеточника, формирование стриктуры с гидронефрозом, вторичный пиелонефрит, абсцесс простаты после трансректальной биопсии и острая задержка мочи, что в совокупности потребовало комплексного хирургического подхода.
Вмешательство заключалось в лапароскопическом выполнении трансвезикальной аденомэктомии и пластики мочеточника по Боари. Операция длилась 120 минут, кровопотеря составила 100 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей. Контрольные обследования через 3 и 6 месяцев продемонстрировали значительное улучшение функциональных показателей: максимальная скорость потока мочи (Qmax) увеличилась с 5,3 до 20,2–23,4 мл/сек, объем остаточной мочи снизился со 130 до 0 мл. Отмечалось улучшение функции почек (снижение уровня креатинина сыворотки крови, повышение СКФ) и разрешение гидронефроза. Не выявлено признаков гиперактивности детрузора, пузырно-мочеточникового рефлюкса или рефлюкс-пиелонефрита, что свидетельствует о состоятельности анастомоза и сохранности функции мочевого пузыря.
Авторы подчеркивают основные преимущества симультанного подхода: радикальное устранение нескольких заболеваний за одну анестезию и госпитализацию, сокращение общего периода реабилитации и снижение совокупного хирургического риска. Данное наблюдение иллюстрирует актуальность симультанных операций в современной урологии, особенно для пожилых полиморбидных пациентов, и демонстрирует их высокую эффективность и безопасность при тщательном предоперационном планировании. Внедрение подобных методик в рутинную практику может оптимизировать лечение пациентов со сложными сочетанными заболеваниями нижних мочевыводящих путей.

Ятрогенные повреждения мочеточника составляют от 1 до 2,5% всех травм мочеполовых органов [1], а их частота возрастает параллельно с активным внедрением в клиническую практику малоинвазивных эндоскопических методик. После уретероскопии стриктуры мочеточника развиваются в 3–11% случаев, а при ретроградной интраренальной хирургии риск ятрогенного повреждения может достигать 46,5% [2, 3]. Выбор реконструктивной операции у данных пациентов зависит от функционального состояния почек и мочеточников, протяженности и уровня стриктуры [4].

Уродинамические нарушения, обусловленные инфравезикальной обструкцией, являются одним из факторов камнеобразования в нижних мочевыводящих путях (МВП), а также способствуют нарушению пассажа мочи из верхних МВП [5]. Применение малоинвазивных методов лечения у данной категории больных нередко ограничено ввиду возможной девиации интрамуральных отделов мочеточников [6, 7], что ставит перед урологом сложный выбор между многоэтапным или комбинированным хирургическим подходом. Каждое подобное клиническое наблюдение требует тщательного и комплексного диагностического подхода. По данным клинических наблюдений, симптомы мочекаменной болезни доминируют над симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) более чем в 90% случаев [8].

Трансректальная биопсия предстательной железы остается рутинным методом диагностики злокачественных новообразований простаты. К ее основным осложнениям относятся гематурия (65,8%), ухудшение СНМП (до 25%), урогенитальная инфекция (1–17,5%), включая острый простатит, абсцесс простаты, орхоэпидидимит и уросепсис [9, 10]. Повреждение барьерной функции слизистой прямой кишки может привести к системной диссеминации ректальной микрофлоры. Стандартная антибиотикопрофилактика, направленная преимущественно на кишечную палочку (70–80% возбудителей), должна сопровождаться комплексом мер: очистительной клизмой, ректальной обработкой повидон-йодом, введением интраректального тампона с антисептиком [11].

Актуальность симультанных (одномоментных) оперативных вмешательств существенно возросла во всех областях хирургии, что подтверждается увеличением числа публикаций по данной тематике. При тщательном предоперационном обследовании у 25–30% пациентов выявляются дополнительные заболевания, требующие хирургического лечения, однако симультанные операции выполняются лишь примерно у 3% из них [12].

К основным причинам такого «разрыва» относят опасения увеличения операционно-анестезиологического риска, организационно-экономические сложности и недостаточную осведомленность о преимуществах данного подхода. Несомненными преимуществами симультанных операций считают возможность избавления пациента от нескольких заболеваний при одном анестезиологическом пособии, ускоренной реабилитации, общего снижения затрат на лечение и повышение комплаентности пациента к лечению. В урологии данный подход особенно актуален для пациентов пожилого возраста с полиморбидным фоном.

На примере клинического наблюдения нами продемонстрированы эффективность и безопасность симультанного лапароскопического выполнения трансвезикальной аденом­эктомии и пластики мочеточника по Боари у пациента с крупной гиперплазией простаты и ятрогенной стриктурой мочеточника.

Описание клинического наблюдения:

Мужчина, 70 лет. В октябре 2024 г. госпитализирован в клинику по месту жительства с обструктивным камнем нижней трети правого мочеточника. Выполнена контактная уретеролитотрипсия справа. Стент-катетер удален через 4 недели после оперативного вмешательства.

При дообследовании выявлен повышенный уровень общего простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови – 6,07 нг/мл. По данным магнитно-резонансной терапии (МРТ): объем простаты – 113 см3, очаги по шкале Prostate Imagin...

Панфёров А.С., Гаджиев Н.К., Ястребов В.С.