Синдром хронической тазовой боли: вопросы терминологии, диагностики и терапии – современные возможности врача-уролога. Резолюция совета экспертов

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) представляет собой сложное, многофакторное и широко распространенное клиническое состояние, частота которого до сих пор остается неизвестной [1–3]. По данным крупного эпидемиологического исследования K.T. Zondervan и соавт., опубликованного еще в 1999 г., среди женщин в возрасте 12–70 лет СХТБ встречается в 8,5% случаев. Ежегодная распространенность данного заболевания оценивалась как 38,3 на 1 тыс. женщин, указывая, что частота встречаемости СХТБ сопоставима с мигренью, болью в спине или бронхиальной астмой [4]. Говоря про СХТБ среди мужского населения, Julia Franz и соавт. (2023) отмечали, что 2–10% мужчин испытывают симптомы простатита, в то время как только 5–10% из них имеют подтвержденную бактериальную природу последнего, а остальные случаи могут представлять собой СХТБ [5].

СХТБ характеризуется не только персистирующей болью, но и сочетанием нарушений мочеиспускания, сексуальной дисфункции, а также выраженных психоэмоциональных расстройств, что в совокупности оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов [6, 7]. Ведение пациентов с СХТБ представляет значительные трудности и нередко сопровождается длительным диагностическим поиском, множественными консультациями различных специалистов и отсутствием удовлетворительного терапевтического эффекта, что формирует у пациентов ощущение «замкнутого круга» и приводит к снижению приверженности лечению [8, 9]. Это обусловлено междисциплинарной природой синдрома, включающей урологические, неврологические, психосоматические и сексуальные аспекты [10].

Одним из наиболее противоречивых вопросов во всем мире является терминология СХТБ, которая отличается в рекомендациях различных профессиональных сообществ. Так, согласно рекомендациям Европейского общества урологов (EAU – European Association of Urology), хроническая тазовая боль рассматривается как персистирующая или рецидивирующая боль в структурах, связанных с малым тазом, как у мужчин, так и у женщин [11]. Хроническая тазовая боль часто связана с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также с симптомами, указывающими на дисфункцию нижних мочевыводящих путей, сексуальную дисфункцию, дисфункцию кишечника, дисфункцию мышц тазового дна или гинекологическую дисфункцию. Важный терминологический акцент EAU заключается в разделении боли на первичную и вторичную: если выявлена инфекция, опухоль, камень, эндометриоз или иная очевидная причина, речь идет о вторичной тазовой боли, для которой используется термин «специфическая тазовая боль, связанная с заболеванием». Если такой причины не обнаружено, используется термин «первичная тазовая боль или СХТБ» [11]. В Международной классификации болезней 11 пересмотра боль, связанная с заболеванием, называется хронической вторичной тазовой болью, а СХТБ – хронической первичной тазовой болью [12].

Для урологической практики EAU выделяет отдельные орган-ассоциированные болевые синдромы: первичный простатический болевой синдром и первичный мочепузырный болевой синдром. Помимо этого выделяются уретральный, пенильный, мошоночный болевые синдромы. Такой подход позволяет уйти от органоцентричной терминологии и рассматривать боль как самостоятельный синдром, особенно если отсутствуют признаки активной инфекции или другого подтвержденного заболевания [11]. Данный подход обсуждается как «боль-центрический», то есть ориентированный не на поражение конкретного органа, а на сам болевой синдром как самостоятельное клиническое заболевание, формирующееся в результате сложного взаимодействия периферических и центральных механизмов, включая нейропластические изменения, мышечно-тонические нарушения и психоэмоциональные факторы. В рамках этой концепции первостепенное значение приобретает не локализация боли, а ее фенотип, выраженность и влияние на качество жизни пациента, что определяет необходимость персонализированного и междисциплинарного подхода к диагностике и лечению.

В рекомендациях Американского общества урологов (AUA – American Urological Association) терминология СХТБ в большей степени структурирована по отдельным нозологическим единицам. В частности, для мужчин используется термин хронический простатит/СХТБ (chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome – CP/CPPS), который отражает сочетание боли с урологическими симптомами при отсутствии доказанной инфекции [13, 14].

В рекомендациях AUA термин «синдром хронической тазовой боли» не рассматривается как единая нозологическая единица. Под хроническим простатитом/СХТБ понимают тазовую боль длительностью не менее 3 месяцев, сопровождающуюся симптомами нарушения мочеиспускания и/или сексуальными симптомами при отсутствии инфекционного агента или иной установленной причины. При этом AUA подчеркивает, что данное состояние не следует рассматривать исключительно как воспалительное заболевание предстательной железы, а необходимо учитывать его многофакторную природу [13, 14].

Отдельно следует отметить, что в отличие от европейского подхода, в рамках которого мочепузырный болевой синдром рассматривается как часть общей группы хронической тазовой боли, в системе AUA он выделен в самостоятельную нозологию – интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря (interstitial cystitis/bladder pain syndrome – IC/BPS), для которой разработаны отдельные клинические рекомендации [15]. Интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря определяется как хроническое состояние, характеризующееся неприятными ощущениями (боль, давление или дискомфорт), воспринимаемыми как связанные с мочевым пузырем и сопровождающиеся симптомами нижних мочевыводящих путей, длительностью более 6 недель при отсутствии инфекции или другой установленной причины [15].

Тем самым американская школа использует более «дискретный» подход с разделением болевых синдромов по органам. Данный подход обсуждается как «орган-центрический», то есть ориентированный на выделение отдельных нозологических форм в зависимости от предполагаемого источника боли и вовлеченного органа [15]. В рамках данной концепции болевой синдром рассматривается преимущественно через призму заболевания конкретной анатомической структуры (предстательной железы, мочевого пузыря и т.д.), что отражается в формировании отдельных диагностических категорий и разработке специализированных рекомендаций для каждой из них. Такой подход облегчает клиническую стратификацию пациентов и выбор тактики лечения, однако может в меньшей степени учитывать многофакторную природу хронической тазовой боли и роль центральных механизмов ее поддержания. Сравнительная характеристика подходов EAU и AUA к определению СХТБ представлена в табл. 1.

Таким образом, среди различных форм СХТБ особое место занимают мочепузырный и простатический болевые синдромы, являющиеся одними из наиболее распространенных урологических вариантов заболевания. В данном консенсусе совета экспертов представлены основные вопросы, касающиеся диагностики и лечения пациентов с данными вариантами СХТБ.

1. Терминология простатического и мочепузырного болевого синдрома как наиболее распространенных вариантов СХТБ

Терминология простатического и мочепузырного болевого синдрома, как было сказано выше, варьируется в зависимости от используемых клинических рекомендаций. Консенсусом совета экспертов были приняты определения данных состояний, рекомендуемые для использования специалистами нашей страны.

1.1. Первичный простатический болевой синдром

Первичный простатический болевой синдром имеет большое количество синонимов: хронический простатит/СХТБ, хронический абактериальный простатит, простатодиния. Все они, по мнению совета экспертов, могут использоваться как синонимы первичного простатического болевого синдрома, под которым понимают персистирующую или рецидивирующую боль длительностью не менее 3 месяцев, локализованную в области предстательной железы при отсутствии доказанной инфекции или иного установленного заболевания, часто сопровождающиеся нарушением мочеиспускания и сексуальной функции.

1.2. Первичный мочепузырный болевой синдром

Первичный мочепузырный болевой синдром определяется как хроническая боль, давление или дискомфорт длительностью не менее 3 месяцев, воспринимаемые пациентом как связанные с мочевым пузырем, часто сопровождающиеся симптомами нижних мочевыводящих путей при отсутствии очевидной причины имеющихся нарушений. Синонимом первичного мочепузырного болевого синдрома является «синдром болезненного мочевого пузыря», а также ранее используемый термин «цисталгия».

В рекомендациях AUA первичный мочепузырный болевой синдром приравнивается к интерстициальному циститу, однако, по нашему мнению, данные понятия не являются эквивалентными. Интерстициальный цистит, даже в случае, если он полностью соответствует определению первичного мочепузырного болевого синдрома, рассматривается как отдельная нозология, при которой может быть выделена отдельная клиническая форма с язвенным поражением мочевого пузыря (язвы Гуннера).

2. Системы фенотипирования СХТБ: актуальность системы UPOINT(S)

СХТБ характеризуется выраженной клинической гетерогенностью, включающей сочетание болевого синдрома, нарушений мочеиспускания, сексуальной дисфункции и психоэмоциональных расстройств. Отсутствие единого патогенетического механизма и четких диагностических критериев существенно затрудняет выбор оптимальной тактики лечения, что нередко приводит к применению эмпирической монотерапии с низкой эффективностью.

В связи с этим особую актуальность приобретает применение фенотипического подхода к стратификации пациентов. Одной из наиболее широко используемых и клинически значимых моделей является система UPOINT, позволяющая оценить основные патогенетические домены заболевания:

• Домен U (мочевой) – урологические симптомы
• Домен P (психосоциальный) – психосоциальные факторы
• Домен O (орган-специфический) – орган-специфические изменения
• Домен I (инфекционный) – инфекционный компонент
• Домен N (неврологический) – неврологические проявления
• Домен T (мышечно-спастический) – мышечно-тонический компонент тазового дна.

Данная система позволяет перейти к персонифицированной модели ведения пациентов с формированием индивидуального терапевтического плана в зависимости от выявленных доменов. Таким образом, система UPOINT является важным инструментом фенотипирования пациентов с СХТБ, позволяющим повысить эффективность лечения за счет применения мультимодальной, направленной терапии, и занимает ключевое место в современной концепции ведения данной категории больных.

В русскоязычной клинической практике для упрощения применения фенотипического подхода предложена мнемоническая модель «ПОМНИМ», отражающая основные домены системы UPOINT:

• П – психоэмоциональные нарушения
• О – орган-специфические изменения
• М – мочевые симптомы
• Н – нейрогенные/системные проявления
• И – инфекция/воспаление
• М – мышечно-тонический компонент.

Данная модель «ПОМНИМ» не является самостоятельной классификацией, а представляет собой адаптированный инструмент, направленный на облегчение стратификации пациентов и выбор мультимодальной терапии.

Поскольку СХТБ часто сопровождается сексуальными нарушениями в виде эректильной дисфункции, нарушений эякуляции, снижения либидо, а также ухудшения общей удовлетворенности сексуальной жизнью, в модифицированной версии системы UPOINT был добавлен домен S (сексуальный домен) – UPOINT(S), что позволило расширить диагностические и терапевтические возможности модели [16]. Следует отметить, что выраженность сексуальных расстройств нередко взаимосвязана с интенсивностью болевого синдрома и психоэмоциональными нарушениями [6, 11, 17], что указывает на их тесную взаимосвязь и актуальность использования модифицированной системы UPOINT(S).

Еще одной модификацией системы UPOINT стало добавление домена C – негативные детские переживания (childhood adversity) [18]. Система получила название CUPOINT или CUPOINT(S). Включение данного домена С основано на данных о роли ранних психотравмирующих факторов, включая физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, хронический стресс в детском возрасте и неблагоприятные семейные условия, в формировании хронических болевых синдромов во взрослом возрасте. Показано, что такие переживания могут способствовать развитию центральной сенситизации, нарушению регуляции стресс-ответа и формированию устойчивых болевых паттернов [19, 20]. Однако система CUPOINT/ CUPOINT(S) не получила широкого распространения в клинической практике и применяется преимущественно в исследовательских целях. В связи с этим ее использование на сегодняшний день не рекомендовано, а основной для клинического применения остается система UPOINT(S).

3. Алгоритм диагностики и лечения СХТБ с учетом междисциплинарного подхода, роль врача-уролога

3.1. Диагностика СХТБ

Диагностика СХТБ, в том числе его вариантов (первичного мочепузырного и первичного простатического болевых синдромов), основывается на определении данных состояний в виде боли специфической локализации длительностью более 3 месяцев при отсутствии инфекции или другого сопутствующего заболевания, способного вызывать данные симптомы. После выявления СХТБ на основании локализации боли выполняется оценка нозологической принадлежности болевого синдрома (то есть орган-специфическая форма), что позволяет выделить первичные мочепузырный, простатический, уретральный, пенильный, мошоночный, яичковый, придатковый, поствазэктомический болевые синдромы.

Специфических лабораторных или инструментальных маркеров СХТБ нет, а диагноз рассматривается в качестве диагноза исключения.

После установки диагноза СХТБ и формы первичного болевого синдрома выполняется фенотипирование пациента по системе UPOINT(S), которое проводится на основании данных анамнеза, физикального обследования и базовых лабораторных методов. Каждый домен оценивается как положительный или отрицательный, что позволяет сформировать индивидуальный профиль пациента и определить мультимодальную тактику лечения. Полный спектр возможных диагностических методов для каждого домена UPOINT(S) представлен в табл. 2.

В реальной практике обследование проводится селективно, в зависимости от клинической картины с обязательным исключением значимых органических заболеваний. После фенотипирования и выявления доменов СХТБ по системе UPOINT(S) советом экспертов предлагается следующая маршрутизация пациентов с СХТБ (рис. 1).

Диагностическая цистоскопия является важным инструментальным тестом, который следует использовать на ранних этапах диагностики CХТБ (первичного мочепузырного болевого синдрома). Полезность цистоскопии заключается в ее способности выявлять наличие поражений Гуннера, а также определять истинную, анатомическую ёмкость мочевого пузыря. Поражения Гуннера представляют собой характерные воспаленные эритематозные пятна, часто с мелкими сосудами, которые расходятся к центральной язве или рубцу. Для исключения злокачественного новообразования проводят биопсию этих поражений. Цистоскопия также может выявить другие заболевания, исключающие другие диагнозы, включая карциному (carcinoma) in situ (CIS). Выявление поражения Гуннера при цистоскопии подтверждает диагноз «интерстициальный цистит», что важно для планирования лечения. Помимо цистоскопии при поражениях Гуннера не существует ни одного теста, который бы надежно определял наличие или отсутствие интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря. Кроме того, даже у пациентов без синдрома болезненного мочевого пузыря могут наблюдаться гломеруляции после повторного растяжения мочевого пузыря. Наличие гломеруляций (точечных петехиальных кровоизлияний) после гидродистензии исторически было обязательным условием для диагностики интерстициального цистита / синдрома болезненного мочевого пузыря, но впоследствии было показано, что у многих пациентов с синдромом болезненного мочевого пузыря гломеруляции отсутствуют. Хотя гломеруляции недостаточны для диагностики, их наличие может подтвердить диагноз синдрома болезненного мочевого пузыря, особенно в контексте других признаков, таких как малый объем мочевого пузыря, кровоточащего после гидродистензии.

Таким образом, ведение пациентов с СХТБ требует междисциплинарного подхода с участием уролога, невролога, физического терапевта или реабилитолога, специализирующегося на реабилитации тазового дна, а при необходимости дополнительно привлекается психиатр/психотерапевт, врач-сексолог, андролог, акушер-гинеколог, гастроэнтеролог и проктолог. Состав команды определяется индивидуальным фенотипом пациента в соответствии с доменами системы UPOINT(S). Врач-уролог выступает ключевым координатором ведения пациентов с СХТБ, обеспечивая интеграцию междисциплинарного подхода на основании фенотипа заболевания.

3.2. Лечение СХТБ

Применение системы UPOINT(S) позволяет проводить фенотипирование пациентов с СХТБ и формировать междисциплинарный подход к лечению пациентов. Показано, что такой подход ассоциирован с улучшением клинических исходов по сравнению с эмпирической терапией [21, 22]. Каждому домену в системе UPOINT(S) соответствует определенное направление терапии (рис. 2). Мультимодальная терапия формируется на основании комбинации выявленных доменов.

Перекрестное применение терапевтических подходов при различных доменах системы UPOINT(S) обусловлено общностью патогенетических механизмов, в частности, ролью центральной сенситизации и нейромодуляции. Так, например, методы нейромодуляции могут применяться как при N домене, так и при U домене, что отражает их универсальное воздействие на механизмы формирования боли.

Следует отметить, что в рамках домена O советом экспертов принято решение о разделении первичного простатического и первичного мочепузырного болевых синдромов, что обусловлено принципиальными различиями в патогенезе и подходах к лечению СХТБ при данных локализациях боли. Так, например, при первичном простатическом болевом синдроме терапия преимущественно направлена на купирование локального воспаления и функциональных нарушений, тогда как при первичном мочепузырном болевом синдроме – на восстановление защитного слоя уротелия и снижение висцеральной гиперчувствительности. Следует также отметить, что в отличие от первичного простатического болевого синдрома, при котором антидепрессанты назначаются в рамках психоэмоционального и нейрогенного доменов, при первичном мочепузырном болевом синдроме антидепрессанты интегрированы в домен орган-специфической терапии (O), поскольку воздействуют на ключевые механизмы формирования боли, ассоциированные с мочевым пузырем.

Ведение пациента с СХТБ предполагает регулярную переоценку доменов системы UPOINT(S) с последующей коррекцией терапии в зависимости от динамики клиничес­кой картины. Координатором лечения пациентов выступает врач-уролог.

4. Место экстракта простаты в лечении первичного простатического болевого синдрома

Экстракт простаты крупного рогатого скота относится к группе цитомединов (биорегуляторов), представляющих собой пептиды с молекулярной массой от 1 до 10 кДа [23]. Назначение цитомединов (экстракта простаты) при первичном простатическом болевом синдроме обусловлено их органотропным действием, направленным на улучшение кровотока, снижение выраженности асептического воспаления, отека и нормализацию функционального состояния ткани простаты [23, 24]. Это способствует уменьшению локального ноцицептивного импульса и позволяет воздействовать на орган-специфический компонент первичного простатического болевого синдрома в рамках домена O системы UPOINT(S) [25].

Эффективность экстракта простаты крупного рогатого скота (препарат Витапрост) при хроническом абактериальном простатите (синоним первичного простатического болевого синдрома) изучалась рядом исследователей на протяжении последних десятилетий. Так, в работе Лопаткина Н.А. и соавт. (2005) [26] изучалась эффективность таблетированной формы препарата Витапрост в составе комбинированной терапии (в сочетании с кетопрофеном в свечах) при хроническом абактериальном простатите. Проведенное исследование показало, что применение препарата Витапрост в таблетках 100 мг 2 раза в сутки в комплексной терапии хронического абактериального простатита вызывает значительное уменьшение выраженности воспалительного процесса в предстательной железе, что проявляется уменьшением количества лейкоцитов в анализе секрета простаты, значительном снижении суммарного балла выраженности болевого синдрома и оценки пациентом своего состояния по шкале симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI – National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) [26]

Результаты наиболее крупного исследования были представлены в работе В.Н. Ткачука и соавт. (2016), объединив 12-летние результаты исследования [27]. 607 пациентов с хроническим абактериальным простатитом получали Витапрост в течение 30 дней: 398 пациентов – в свечах 50 мг, 120 – в свечах 100 мг и 89 пациентов – в таблетках. Симптоматика заболевания на фоне лечения улучшилась у 97,5% пациентов: отмечалось выраженное снижение боли, дизурии и повышение качества жизни. Также в данной работе представлены данные о снижении числа рецидивов хронического абактериального простатита при применении профилактических курсов таблеток Витапрост (по 30 дней 2 раза в год) на протяжении 3 лет [27].

В 2019 г. были опубликованы результаты исследования по применению цитомединов при наличии органного компонента хронического абактериального простатита по классификации UPOINT. Курс терапии включал 20-дневный прием свечей Витапрост Форте с последующим приемом таблетированного препарата Витапрост той же продолжительности. При контрольном обследовании через 3 месяца отмечалось улучшение клинической симптоматики по классификации NIH-CPSI, а применение органотропных цитомединов было признано высокоэффективным [25].

Недавно было завершено наблюдательное исследование LEVITATE, посвященное оценке эффективности и безопасности двухэтапной терапии препаратами линейки Витапрост (свечи и таблетки) у пациентов с хроническим простатитом/СХТБ и симптомами нижних мочевыводящихх путей, у которых предыдущая терапия продемонстрировала недостаточную эффективность [28]. Результаты исследования продемонстрировали снижение выраженности нарушений мочеиспускания, боли и дискомфорта по данным опросников NIH-CPSI и международной системы суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы (IPSS – International Prostate Symptom Score), повышение качества жизни по данным опросников качества жизни (QoL – quality of life) и неспецифического опросника для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (SF-36 – The Short Form-36), а также улучшение параметров мочеиспускания по данным урофлоуметрии, снижение прогрессии фиброзных участков и улучшение кровотока в простате по данным трансректального УЗИ с допплерографией. Полученные данные исследования LEVITATE укрепляют роль препарата Витапрост в долгосрочном улучшении состояния мужчин с первичным простатическим болевым синдромом [28].

Таким образом, по мнению совета экспертов, целесо­образно использование экстракта простаты (Витапрост) в лечении пациентов с первичным простатическим болевым синдромом, который также именуется ХП/СХТБ или хроническим абактериальным простатитом, в виде суппозиториев ректальных не менее 10 дней или таблеток не менее 10 дней. Для поддержания более длительного безрецидивного периода рекомендуется двухэтапная схема терапии: 1 этап – суппозитории ректальные, не менее 10 дней (например, 30 дней); 2 этап – таблетки, не менее 10 дней (например, 30 дней). Суппозитории ректальные следует использовать на опорожненный кишечник, после введения желательно пребывание пациента в постели 30–40 минут. Таблетки можно принимать независимо от приема пищи. Оптимальная схема и длительность терапии может подбираться с учетом клинической картины пациента.

5. Место феназопиридина в лечении первичного мочепузырного болевого синдрома

В рекомендациях AUA по интерстициальному циститу/синдрому болезненного мочевого пузыря в качестве средства симптоматической терапии рассматривается феназопиридин, применяемый для кратковременного купирования дизурии и симптома боли [15].

Механизм действия феназопиридина при первичном мочепузырном болевом синдроме может быть связан со снижением чувствительности слизистой оболочки мочевого пузыря за счет прямого ингибирования Аδ-волокон, что было подтверждено в экспериментальных работах [29]. В свою очередь, одним из механизмов центральной сенситизации при первичном мочепузырном болевом синдроме является активация болевых нейронов Аδ-волокнами с формированием ноцицептивной памяти (гиперактивность волокон без периферического стимула) [30, 31]. Одновременно с этим появляются данные о наличии ингибирующего эффекта феназопиридина на механочувствительные афференты мочевого пузыря [32], что способствует снижению висцеральной гиперчувствительности и симптомов дизурии.

Следует отметить, что в Методических рекомендациях по обезболиванию в урологии Департамента здравоохранения г. Москвы феназопиридин рассматривается как препарат для купирования боли в мочевом пузыре, связанной с различными заболеваниями последнего, в том числе при интерстициальном цистите/синдроме болезненного мочевого пузыря [33].

Тем самым применение феназопиридина (Уриналгин Ф) при первичном мочепузырном болевом синдроме обосновано его способностью оказывать местное анальгезирующее действие на слизистую мочевого пузыря, что способствует уменьшению выраженности симптомов дизурии. При этом данный препарат не оказывает влияния на патогенез заболевания.

Таким образом, по мнению совета экспертов, целесо­образно использование феназопиридина при первичном мочепузырном болевом синдроме коротким курсом (не более 2 дней) для симптоматического облегчения боли и дизурии в периоды манифестации заболевания или после эндоскопических процедур по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день во время или после еды.

Перспективы дальнейшей работы в направлении СХТБ

1. Требуется разработка отечественных клинических рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с СХТБ с учетом международного опыта и особенностей системы здравоохранения, что позволит стандартизировать подходы к ведению данной категории пациентов и повысить качество оказания медицинской помощи.

2. Необходимо повсеместное внедрение в клиническую прак­тику фенотип-ориентированного подхода. Широкое применение системы UPOINT(S) и ее модификаций позволит перейти от эмпирической терапии к персонифицированному лечению пациентов с СХТБ, направленному на ключевые патогенетические механизмы заболевания.

3. Целесообразно использование экстракта простаты (Витапрост) в лечении пациентов с первичным простатическим болевым синдромом в виде суппозиториев ректальных не менее 10 дней или таблеток не менее 10 дней. Для поддержания более длительного безрецидивного периода рекомендуется двухэтапная схема терапии: 1 этап – суппозитории ректальные, не менее 10 дней (например, 30 дней); 2 этап – таблетки, не менее 10 дней (например, 30 дней). Суппозитории ректальные следует использовать на опорожненный кишечник, после введения желательно пребывание пациента в постели 30–40 минут. Таблетки можно принимать независимо от приема пищи. Оптимальная схема и длительность терапии может подбираться с учетом клинической картины пациента.

4. Целесообразно использование феназопиридина (Уриналгин Ф) при первичном мочепузырном болевом синдроме коротким курсом (не более 2 дней) для симп­томатического облегчения боли и дизурии в периоды манифестации заболевания или после эндоскопических процедур по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день во время или после еды.

5. Требуется формирование устойчивых междисциплинарных команд для повышения эффективности ведения пациентов с СХТБ с участием урологов, неврологов, физических терапевтов, реабилитологов, специалистов по тазовому дну, а при необходимости – психиатров/психотерапевтов, врачей-сексологов, андрологов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и проктологов с четкой координацией лечебного процесса.

6. Врач-уролог должен рассматриваться как координатор в ведении пациентов с СХТБ, осуществлять первичную диагностику, фенотипирование по системе UPOINT(S) и определять индивидуальную маршрутизацию пациента. Координация междисциплинарного взаимодействия специалистов различных профилей позволяет обеспечить последовательность и преемственность лечения, повысить его эффективность и избежать фрагментарного подхода к терапии.

7. Необходимо активное внедрение и стандартизация методов физиотерапии тазового дна, включая биологическую обратную связь, миофасциальные техники и лечебную физкультуру, с подготовкой специализированных кадров в данной области.

8. Учитывая значимую роль психоэмоциональных факторов в патогенезе СХТБ, важно интегрировать психотерапевтические методы (в первую очередь когнитивно-поведенческую терапию) в стандартные алгоритмы лечения, а также обеспечить доступность получения психотерапевтической помощи данной категорией пациентов.

9. Следует рассмотреть возможность формирования нацио­нальных регистров пациентов с СХТБ, что позволит проводить анализ эффективности различных методов лечения.

Пушкарь Д.Ю., Камалов А.А., Зайцев А.В., Касян Г.Р., Берников А.Н., Кузьмин И.В., Кривобородов Г.Г., Шпиленя Е.С., Ибишев Х.С., Филиппова Е.С., Салюков Р.В., Выходцев С.В., Нестерова О.Ю., Аносова Ю.А.