Системная красная волчанка и лекарственно-индуцированная волчанка у людей, живущих с ВИЧ

Сочетание ВИЧ-инфекции, системной красной волчанки (СКВ) и лекарственно-индуцированной волчанки (ЛИВ) представляет собой сложную диагностическую проблему из-за перекрытия симптомов. В обзоре обобщены современные данные об эпидемиологии, патогенезе и дифференциальной диагностике СКВ и ЛИВ у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Рассмотрены ключевые патогенетические механизмы: генетическая предрасположенность, эпигенетическая дисрегуляция и роль антиретровирусной терапии, как триггера. Предложен диагностический алгоритм, основанный на временной связи с приемом препарата, наличии антинуклеарных и антигистоновых антител и регрессе симптомов после отмены.
Дифференциальная диагностика между идиопатической СКВ, инфекционными осложнениями, синдромом восстановления иммунитета и лекарственными реакциями представляет собой первостепенную задачу.

Введение

В современной литературе термины «системная красная волчанка» (СКВ, systemic lupus erythematosus, SLE), «волчаночно-подобный синдром» (ВПС, lupus-like syndrome, LLS) и «лекарственно-индуцированная волчанка» (ЛИВ, drug-induced lupus erythematosus, DILE) часто используются как взаимозаменяемые, однако они описывают разные клинические ситуации, имеющие как общие черты, так и принципиальные различия [1, 2].

Термин «волчаночно-подобный синдром» является наиболее широким и описательным. Он используется для обозначения состояний, при которых у пациента наблюдаются отдельные клинические и/или лабораторные признаки, сходные с проявлениями волчанки, однако их недостаточно для подтверждения диагноза СКВ в соответствии с критериями ACR/EULAR или SLICC [3, 4]. ВПС может подразумевать начальную стадию классической СКВ, лекарственную реакцию (в этом случае состояние пересекается с ЛИВ), дебют другого аутоиммунного заболевания, маскирующегося под волчанку, а также идиопатическое состояние, которое так и не трансформируется в полноценную СКВ. В клинической практике ВПС редко выделяют как отдельный диагноз, чаще классифицируя его как подтип лекарственной волчанки. [2]

Лекарственно-индуцированная волчанка представляет собой спектр аутоиммунных реакций, возникающих в ответ на длительный прием определенных лекарственных препаратов. Клинический фенотип данного синдрома часто сходен с СКВ, однако он развивается при отсутствии предшествующих признаков СКВ, имеет отличные патогенетические механизмы и, как правило, характеризуется полным регрессом симптомов после отмены препарата-триггера [2, 5]. СКВ, напротив, является хроническим идиопатическим аутоиммунным заболеванием.

Системная красная волчанка – хроническое системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся утратой иммунологической толерантности к собственным антигенам, преимущественно компонентам клеточного ядра, что приводит к продукции широкого спектра аутоантител и иммуновоспалительному поражению многих органов и систем [1].

Цель настоящего обзора – представить современные данные об эпидемиологии, патогенезе, диагностике и дифференциальной диагностике СКВ и ЛИВ, уделяя особое внимание популяции людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ЛЖВ), у которых сочетание иммунной дисрегуляции и приема лекарственных средств создает уникальные клинические проблемы.

1. Системная красная волчанка: общая характеристика

1.1. Определение и эпидемиология

Диагноз СКВ устанавливается на основании совокупности классификационных критериев, наиболее актуальными из которых являются критерии ACR/EULAR 2019 г. [3]. Сочетанное применение различных наборов критериев (ACR-1997, SLICC-2012 и EULAR/ACR-2019) позволяет охватить непересекающиеся группы пациентов, хотя и за счет возможного снижения специфичности. [6] Для СКВ типично непредсказуемое течение с чередованием обострений и ремиссий, варьирующее от легких поражений кожи и суставов до угрожающих жизни состояний (волчаночный нефрит, поражение центральной нервной системы) [3, 7].

Глобальная распространенность СКВ составляет около 43,7 (по разным данным – 15,87–108,92) на 100 000 человек, общая численность пациентов в мире – около 3,41 млн. Ежегодная заболеваемость оценивается в 5,14 (1,4–15,13) на 100 000 человеко-лет, что соответствует примерно 400 000 новых случаев [8, 9]. Заболевание значительно чаще встречается у женщин (соотношение женщин и мужчин от 3:1 у детей до 9–15:1 у взрослых) и имеет неравномерное географическое распределение с максимальными показателями в странах с высоким уровнем дохода [8, 10]. Этиология СКВ мультифакториальна и включает генетическую предрасположенность, гормональные факторы и внешнесредовые триггеры [1, 11].

1.2. СКВ в популяции людей, живущих с ВИЧ

Сочетание СКВ и ВИЧ-инфекции остается редким, что позволяет говорить об их возможной взаимной исключительности. [12–14] Первый случай описан в 1988 г. [15]. К 2013–2014 гг. в мировой литературе насчитывалось около 55–58 наблюдений [13, 16]. Тем не менее наблюдаемая в некоторых ВИЧ-клиниках распространенность СКВ может быть выше, чем в общей популяции. В исследовании B.S. Naovarat и соавт. (2020) среди амбулаторных пациентов с ВИЧ в Хьюстоне выявлено 22 случая СКВ, причем 81,8% из них были афроамериканцами, что статистически значимо выше доли этой расовой группы в общей когорте ВИЧ-инфицированных (ОШ=3,6). [17], Среди ВИЧ-инфицированных пациентов с СКВ, так же как и при СКВ без ВИЧ, преобладают женщины (около 75–80%), а средний возраст составляет 30–40 лет [13, 18].

Описаны три основных варианта временных взаимоотношений между двумя заболеваниями:

• СКВ предшествует ВИЧ-инфекции [16, 18];
• ВИЧ предшествует СКВ (наиболее частый сценарий) [18, 19];
• Одновременное выявление или близкое по времени развитие. [13, 20].

Диагностика СКВ у ЛЖВ крайне сложна из-за значительного перекрытия клинико-лабораторных симптомов: лихорадка, потеря веса, лимфаденопа...

Волгина Г.В., Фролова Н.Ф., Зубкин М.Л.