СОСУДИСТЫЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА: векторы диагностики и медикаментозная терапия умеренных и дементных нарушений

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам: Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Всероссийское общество неврологов, Общественная организация «Российское общество психиатров», Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 617_5.

Адаптировано и переработано

Для цитирования: Сосудистые когнитивные расстройства: векторы диагностики и медикаментозная терапия умеренных и дементных нарушений. Алгоритмы диагностики и лечения, выпуск 15.

Терапия.  2025;11(9S):14–33.  https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2025.9suppl.14-33

Диагностика. Комментарии

• Рекомендуется проводить сбор жалоб и анамнестических сведений не только у самих пациентов с когнитивными расстройствами, но и у информантов с целью объективизации получаемой информации: уровень убедительности рекомендаций в соответствии с российскими клиническими рекомендациями (УУР) – В, уровень достоверности доказательств в соответствии с российскими клиническими рекомендациями (УДД) – 1.

• При сосудистых когнитивных расстройствах (СКР) клиническая картина может существенно варьировать в зависимости от их генеза. Так, при подкорковом варианте СКР, который наиболее часто наблюдается при хроническом нарушении мозгового кровообращения, одними из наиболее характерных и ранних симптомов являются нарушения внимания и трудности поддержания интеллектуальной активности в течение необходимого времени. Пациенты затрудняются правильно организовать свою деятельность, часто оставляют начатое дело, быстро устают, не могут одновременно работать с несколькими источниками информации или быстро переходить от одной задачи к другой. Трудности могут возникать при анализе информации, выделении главного и второстепенного, определении сходств и различий между понятиями, построении алгоритма деятельности. При этом сами пациенты могут жаловаться на общую слабость и повышенную утомляемость, иногда «неясность и тяжесть в голове». В то же время корковые нарушения праксиса, гнозиса и речи для этого типа СКР не характерны.

• Помимо собственно когнитивных нарушений, клиническая картина на любой стадии СКР может быть представлена их сочетанием с некогнитивными (эмоционально-аффективными, поведенческими, психотическими, двигательными) расстройствами.

Зачастую именно они становятся причиной дистресса как для самого пациента, так и окружающих его (осуществляющих за ним уход) лиц. Например, при том же подкорковом варианте СКР практически всегда наблюдаются двигательные расстройства, представленные в первую очередь нарушениями походки (на начальных этапах некоторая замедленность и пошатывания, по мере прогрессирования состояния ходьба с широко расставленными ногами, шаркающая, семенящая походка, неустойчивость при ходьбе, особенно при поворотах). Возможно раннее присоединение расстройств мочеиспускания (императивные позывы, недержание и др.) в отсутствие урологических заболеваний.

• Для постинсультных СКР характерны такие виды некогнитивных расстройств, как апатия, депрессия, тревога, нарушения сна. «Стратегические» инфаркты головного мозга могут сопровождаться апатико-абулическим синдромом, агрессией, депрессией, бредовыми проявлениями, в ряде случаев имитируя картину делирия.

• При опросе пациента с подозрением на СКР особое внимание уделяется динамике когнитивного снижения, которая опять же различается при разных типах СКР. Так, для постинсультных когнитивных нарушений, как правило, характерно острое начало, в большинстве случаев связанное по времени с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), с последующим стационарным течением, хотя не исключена как положительная, так и отрицательная динамика. Для «подкорковых» СКР (в рамках «болезни малых сосудов» или дисциркуляторной энцефалопатии) типично флюктуирующее течение с эпизодами ухудшения или улучшения состояния или ступенеобразное ухудшение; при этом не исключается формирование плато различной продолжительности.

• У всех пациентов с когнитивными нарушениями рекомендуется уточнять их влияние на их повседневную (базовую и инструментальную) деятельность: УУР – А, УДД – 3. Сведения о функциональном статусе пациента позволяют оценить тяжесть когнитивных расстройств (деменция, недементные когнитивные нарушения), что имеет кардинальное значение для ведения пациента, а также для определения потребности в посторонней помощи и уходе. О деменции говорят в случае, когда у пациента возникает необходимость в помощи окружающих (табл. 1). Однако не всегда эта потребность является очевидной как для самого пациента, так и для окружающих, особенно при легкой деменции, что требует внимательного анализа как жалоб пациента и клинических данных, так и объективной информации, получаемой от информантов. Важно уточнять не только, какой объем повседневных дел пациент может выполнять без посторонней помощи, но и насколько он способен справляться с повседневными делами, изменилась ли на фоне появления признаков когнитивных расстройств его способность усваивать новое, например, может ли пациент освоить использование новых для него бытовых приборов. Зачастую дифференциация тяжести когнитивных нарушений между умеренными когнитивными расстройствами (УКР) и деменцией легкой степени соп...