Современная патогенетическая концепция формирования диагностических критериев поражения сердца у пациентов с перенесенной инфекцией COVID-19

Пандемия COVID-19 сопровождалась не только развитием острой респираторной патологии, но и ростом частоты отсроченных сердечно-сосудистых осложнений, что указывает на наличие сложных патогенетических взаимодействий в системе «вирус–хозяин». В настоящее время установлен мультисистемный характер поражения, обусловленный несколькими ключевыми механизмами. Первый связан с тропизмом вируса к тканям, экспрессирующим рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2, что приводит к дисбалансу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с преобладанием провоспалительных, вазоконстрикторных и протромботических эффектов. Второй заключается в способности SARS-CoV-2, обладающего тропностью к сердечной ткани, инициировать сигнальный каскад некро­птоза кардиомиоцитов. Третий механизм реализуется посредством вирус-индуцированного гипометилирования промоторных регионов генов, кодирующих провоспалительные цитокины, что способствует формированию хронического системного воспаления и повреждению сосудистого эндотелия.
Заключение. Для идентификации ведущего патогенетического механизма, своевременного прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений и определения тактики ведения пациентов необходима разработка и внедрение в клиническую практику стратегии качественной и количественной оценки специфических биологических маркеров. Их реализация позволит снизить показатели инвалидизации и смертности среди лиц, перенесших COVID-19.

Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), вызванная новым штаммом коронавируса SARS-CoV-2, стала не только серьезным вызовом для мирового здравоохранения, но и привела к формированию долгосрочных последствий для различных систем организма. Несмотря на исходный респираторный тропизм возбудителя, мультисистемный характер заболевания обусловлен экспрессией ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ2, ACE2) в различных тканях, включая эндотелий сосудов и кардиомиоциты. Спустя годы после завершения острой фазы пандемии сохраняется высокая распространенность отсроченных сердечно-сосудистых осложнений, что определяет новую масштабную проблему в современной кардиологии, обусловленную отдаленными последствиями инфекции.

Клинические исследования 2023 г., выполненные в рамках международного Белорусско-Узбекского научно-технического проекта «Разрабатывание алгоритма и мобильное приложение оценки кардиоваскулярного риска у реконвалесцентов COVID-19», демонстрируют значительную распространенность сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с COVID-19: нарушения ритма отмечались у 13,4% госпитализированных, острое миокардиальное повреждение – у 5,3%, тромбоэмболические осложнения – у 6,0%. Особую значимость приобретает коморбидный фон пациентов: анализ показывает, что 22,3% реконвалесцентов COVID-19-пневмонии имели хотя бы одно сопутствующее сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ), при этом у 17,3% отмечалось сочетание ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, а у 12,8% – комбинация трех и более сердечно-сосудистых патологий [1].

Исследование «Долгосрочные сердечно-сосудистые последствия COVID-19» демонстрирует значительное повышение рисков различных ССЗ в течение 12 мес. после острой фазы COVID-19. Общий риск любого сердечно-сосудистого события возрастает приблизительно в 1,6 раза (скорректированное отношение рисков (aHR) = 1,63; 95% ДИ 1,59–1,68), что соответствует избыточному числу неблагоприятных исходов в 45,3 дополнительных случая на 1000 чел. [2].

Другое исследование, проведенное среди пациентов, перенесших COVID-19, продемонстрировало выраженную положительную корреляцию между тяжестью острой инфекции и наличием ССЗ. Доля пациентов с ССЗ прогрессивно увеличивается от 16,0% (легкое течение) до 27,4% (средней тяжести) и достигает 73,5% в группе с тяжелым течением COVID-19 [3].

Определяющим фактором в структуре исследуемой проблемы является повышение риска развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий – Major Adverse Cardiovascular Events (MACE), включающих инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность и кардиоваскулярную смерть. У пациентов, перенесших COVID-19, как в острой фазе, так и в рамках постинфекционного синдрома (Long COVID/Post-Acute Sequelae of COVID-19, PASC), наблюдается устойчивое повышение частоты встречаемости MACE, что требует разработки новых стратегий для их прогнозирования и профилактики [4].

Поражение сердечно-сосудистой системы при COVID-19 опосредовано несколькими ключевыми патофизиологическими механизмами: дисрегуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАСС) вследствие снижения экспрессии ACE-2; индукцией некроптоза кардиомиоцитов через сигнальный путь RIPK1–RIPK3–MLKL; эпигенетическим репрограммированием врожденного иммунитета (trained immunity) с устойчивой гиперпродукцией провоспалительных цитокинов; комплемент-опосредованной микроангиопатией и т.д. Совокупность этих патогенетических звеньев формирует провоспалительную и протромботическую направленность, лежащую в основе как острого, так и отдаленного сердечно-сосудистого повреждения.

Многочисленные исследования посвящены изучению поражения сердечно-сосудистой системы за счет нарушения регуляции РААС, что формирует надежную доказательную базу данного механизма патогенеза.

РААС представляет собой сложную сеть, ключевым эффекторным пептидом которой является ангиотензин II (Ang-II) [5]. Каскад РААС инициируется расщеплением ангиотензиногена ренином с образованием ангиотензина I (Ang-I), который затем под действием ангиотензин-превращающего фермента (ACE-1) конвертируется в Аng-II [6]. Связывание Аng-II с рецептором 1-го типа (AT1R) опосредует вазоконстрикцию, пролиферацию, воспаление, протромботические эффекты и ремоделирование внеклеточного матрикса, тогда как активация рецептора 2-го типа (AT2R) противодействует указанным эффектам [7, 8].

Открытый в 2000 г. ACE2 является гомологом ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и ключевым элементом РААС [9]. Его основная ферментативная активность заключается в двух путях образования ангиотензина-(1-7) – эффекторного пептида альтернативной оси РААС, обладающей вазопротекторным, антипролиферативным и антифибротическим действием, антагонистичным по отношению к эффектам Ang-II [7, 8].

Инвазия SARS-CoV-2 инициируется связыванием рецептор-связывающего домена (RBD) S-гликопротеина с пептидазным доменом ACE2 на клетке-хозяине. Праймирование S-белка трансмембранной сериновой протеазой 2 ...

Агейкин А.В., Горелов А.В., Усенко Д.В., Рыбалкин С.Б., Курмаева Д.Ю., Богонина В.Е., Давыдова Р.Р.