Современные методы ранней профилактики хирургических рубцов: обзор литературы

Развитие рубцов является наиболее частым осложнением и одним из главных критериев успеха или неудачи при удалении новообразований кожи. Расположение, размер и внешний вид рубцов зависит от онкологических, анатомических, хирургических ограничений, а также от внутренних факторов, влияющих на сложный процесс заживления. Своевременное проведение профилактических мероприятий в отношении послеоперационных ран и незрелых рубцов позволяет оптимизировать процесс заживления на ранних этапах, что позволяет улучшить косметический вид рубца, а также снизить риск развития патологических дефектов. В данном обзоре литературы представлены основные способы ранней профилактики развития рубцов, к которым относятся хирургические, медикаментозные и физиотерапевтические методы, представлена оценка их эффективности в качестве моно- или комбинированной терапии, согласно данным современных исследований. 

Для цитирования: Селезнев С.П., Гусакова Е.В., Сычев А.В. Современные методы ранней профилактики хирургических рубцов: обзор литературы. Фарматека. 2025;32(10):6-11. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2025.10.6-11

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования – С.П. Селезнев, Е.В. Гусакова. Сбор и обработка материала – С.П. Селезнев. Написание текста – С.П. Селезнев. Редактирование – А.В. Сычев, Е.В. Гусакова.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Введение

Профилактика и терапия рубцов после удаления новообразований кожи является одной из наиболее трудных и актуальных проблем в дерматохирургии. Рубцовое поражение кожи (рубец) – это формирование соединительнотканной структуры, возникшей в месте повреждения кожи ниже уровня базальной мембраны, которое является заключительным этапом процесса заживления ран. Подобное замещение, или неообразование, тканей проходит через 3 последовательные фазы под влиянием воспалительной системы с участием множества цитокинов и факторов роста [1]. Первая фаза – сосудисто-воспалительная, длится 6–8 дней и начинается с первичной вазоконстрикции кожных сосудов, за которой следует вазодилатация, приводящая к неоангиогенезу. Вторая фаза – пролиферативная (или фаза регенерации), продолжается с 8-го по 21-й день и характеризуется повышенной активностью фибробластов и синтезом коллагена I и III типов, что приводит к формированию матрицы новообразованной соединительной ткани. Третья фаза – созревания (ремоделирования), при которой миофибробласты вызывают сокращение раны примерно на 40% с перераспределением коллагеновых волокон по линиям наименьшего натяжения кожи. После происходит апоптоз миофибробластов, деградация коллагена под действием коллагеназ и образование фиброзной ткани.

Заживление ран – это сложный, динамический процесс, поддерживаемый множеством клеточных событий, которые требуют тщательной координации для эффективного восстановления поврежденной ткани [2]. Процесс заживления ран может протекать тремя путями: под струпом, первичным натяжением и вторичным натяжением, однако при хирургическом удалении новообразований кожи наиболее распространенным является метод первичного натяжения [2]. Послеоперационный рубец является одним из главных объективных критериев успеха хирургической манипуляции как для пациента, так и для врача, что делает необходимым обсуждение с пациентом предполагаемого размера и расположения дефекта, учитывая онкологические, анатомические и хирургические ограничения [3]. Оптимальный линейный рубец должен иметь малую ширину, плоскость и цвет, приближенные к окружающим тканям, однако в ряде случаев данного результата не удается добиться, что ведет к формированию атрофических или гипертрофических дефектов. Профилактика ранних (незрелых) рубцов позволяет улучшить внешний вид рубца, а также снизить риск развития патологических дефектов, и включает в себя хирургические, медикаментозные и физиотерапевтические методы, применяемые интраоперационно и в течение 3 месяцев после операции [4].

Хирургические методы

Планирование хирургического вмешательства является первым шагом на пути к сокращению риска развития выраженного косметического дефекта. Разрезы кожи должны следовать линиям натяжения кожи для уменьшения нагрузки на рану или локализоваться в местах естественных складок для лучшей маскировки. Первые упоминания о коже с точки зрения ее механических свойств были сделаны Гийомом Дюпюитреном в 1831 г. во время расследования самоубийства в Париже [5]. Проведя эксперименты на трупе, французский хирург доказал, что раны на коже, сделанные конусообразным предметом, становятся похожими на линии, и направления этих линий в различных частях тела отличаются [5]. Карл Лангер изучал трупы, проколотые круглым шилом, и опубликовал серию статей о «линиях натяжения» в 1861 г., которые позже были названы в его честь [6]. Позднее данный эксперимент был воссоздан Х. Коксом (1941), который дополнил клиническое описание микроскопическим подтверждением, при котором было показано, что волокна коллагена располагаются вдоль линий Лангера [7]. Данные исследования выявили закономерное распределение показателей деформации кожных покровов, минимальное значение которой регистрируется в направлении продольной оси (вдоль линии натяжения), тогда как максимальное – в направлении поперечной оси. Данное свойство имеет первостепенное значение в хирургической практике, поскольку определяет рациональную топографию разрезов при оперативных вмешательствах. При выполнении разреза по направлению линий Лангера наблюдается естественное сближение краев раневой поверхности, что способствует оптимизации процессов регенерации, сокращению сроков эпителизации и минимизации риска формирования патологических рубцов. В 2018 г. S.P. Paul предложил новые биодинамические линии натяжения кожи, основываясь на данных 1181 пациента и показаниях тензиометра, что позволило сформировать карту направлений наименьшего натяжения ран [8].

Медикаментозные методы

Медикаментозные методы профилактики рубцов можно поделить на местные и внутриочаговые. К наиболее распространенным топическим средствам относится силикон, экстракты центеллы азиатской (азиатикозид) и лука, к внутриочаговым – инъекции ботулинического токсина типа А, глюкокортикостероидов и 5-фторурацила.

Силиконовые гели, пластыри или пленки способствуют усилению гидратации рубцов, а также повышают температуру кожи под окклюзионной мембраной, что приводит к уменьшению размеров рубца [9].

Созда...

Селезнев С.П., Гусакова Е.В., Сычев А.В.