Современные подходы к выбору оптимальной тактики родоразрешения пациенток с врастанием плаценты

Цель: Изучение особенностей родоразрешения беременных с врастанием плаценты на основании клинико-анамнестических данных и особенностей течения гестационного процесса.
Материалы и методы: У 107 пациенток с одноплодной беременностью – 57 с врастанием плаценты (основная группа) и 50 без аномалий прикрепления плаценты (группа сравнения) – проведено изучение возрастного аспекта, особенностей соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности, сроков и способов родоразрешения, а также объема кровопотери при различных методах деваскуляризации матки.
Результаты: При анализе акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что у пациенток с врастанием плаценты значимо чаще имело место наличие двух и более рубцов на матке после операции кесарева сечения, а беременность значимо чаще осложнялась угрозой преждевременных родов. Ни в одном наблюдении у пациенток с врастанием плаценты не отмечалось развития преэклампсии, плацентарной недостаточности и задержки роста плода. Сроки беременности, в которых развивалось кровотечение при врастании плаценты, широко варьировали в интервалах 22–36,6 недель. Объем кровопотери при экстренном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты был больше, чем при плановом, вне зависимости от способа деваскуляризации матки; однако данные различия статистически не значимы.
Заключение: Учитывая отсутствие статистически значимых различий в объемах кровопотери, а также схожие риски развития кровотечения на различных сроках второй половины гестации, родоразрешение пациенток с врастанием плаценты при отсутствии эпизодов влагалищного крово­течения следует считать оптимальным на сроках, близких к доношенной беременности, в рамках предупреждения перинатальных осложнений, связанных с недоношенностью.

Вклад авторов: Игнатко И.В., Лебедев В.А., Пашков В.М., Сарахова Д.Х. – концепция и дизайн исследования; 
Самара А.Б., Самойлова Ю.А., Федюнина И.А., Аскерова С.Ф. – сбор и обработка материала; Самара А.Б., 
Богомазова И.М., Гуцу В.В. – статистическая обработка данных; Самара А.Б., Богомазова И.М. – написание текста; Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоусова В.С., Лебедев В.А. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.
Одобрение Этического комитета: Исследование одобрено локальным Этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет).
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, предоставляются по запросу автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Игнатко И.В., Лебедев В.А., Богомазова И.М., Тимохина Е.В., Белоусова В.С., Пашков В.М., Федюнина И.А., Сарахова Д.Ж., Самойлова Ю.А., Самара А.Б., Аскерова С.Ф., Гуцу В.В. Современные подходы к выбору оптимальной тактики родоразрешения пациенток с врастанием плаценты.
Акушерство и гинекология. 2026; 3: 75-84
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.324

Под врастанием плаценты (placenta accreta spectrum, PAS) традиционно понимают аномальную инвазию трофобласта, а также части или всей плаценты в миометрий маточной стенки. В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост частоты встречаемости врастания плаценты, начиная от 1 на 4000 родов в 1970 г. до 1 на 533 в наши дни, что обусловлено, по большей части, увеличением частоты оперативного родоразрешения [1]. Наиболее актуальная теория патогенеза врастания плаценты основана на неполноценности децидуального слоя эндометрия вследствие его атрофии на фоне инвазивных внутриматочных манипуляций и/или воспалительных процессов [2]. Обнаружена зависимость между риском PAS и количеством предыдущих кесаревых сечений. Также вероятность врастания плаценты возрастает в 35–65 раз при наличии предлежания плаценты (placenta previa). К другим факторам риска PAS относят старший возраст матери, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), случаи низкого прикрепления плаценты и плотного прикрепления плаценты в анамнезе. Среди причин аномального прикрепления плаценты выделяют факторы, так называемого, клинического риска – две и более операции кесарева сечения в анамнезе, предлежание плаценты, внутриматочные вмешательства, кровотечения в первом или втором триместре с наличием других факторов риска врастания плаценты, ЭКО, а также факторы эхографического риска – аномальный вид плаценты, аномалии строения матки, аномальная васкуляризация миометрия, беременность в рубце на матке после кесарева сечения [3]. При этом необходимо помнить, что инструментальные методы исследования – ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – не обладают 100% чувствительностью и специфичностью [1]. Согласно клиническим рекомендациям «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» (2023), утвержденных Министерством здраво­охранения Российской Федерации, родоразрешать пациенток с врастанием плаценты (без предшествующих влагалищных кровотечений) рекомендовано в плановом порядке на сроке беременности 34–36 недель [1]. Родоразрешение после 36 недель признается опасным в связи с высоким риском развития кровотечения. С одной стороны, указанные сроки родоразрешения так или иначе ассоциированы с наличием перинатальных осложнений по причине недоношенности детей, но с другой стороны, считается, что общий объем кровопотери в условиях экстренного родоразрешения (в случае развития кровотечения) значительно превышает таковой при плановом родоразрешении. Так, Listijono D.R. et al. (2017) провели сравнительный анализ объема кровопотери при плановом и экстренном родоразрешении и обнаружили, что пациентки, перенесшие плановое кесарево сечение, имели достоверно меньшую кровопотерю (2200 мл против 3100 мл, p<0,05) [4]. Thang N.M. et al. (2021) также выполнили сравнительное исследование объема кровопотери у 255 пациенток, 95 из которых были родоразрешены в экстренном порядке, а 160 – в плановом. В группе пациенток, родоразрешенных в плановом порядке, было меньше случаев вагинального кровотечения (29/160 против 36/95 случаев, P<0,001). Количество выполненных гемотрансфузий у пациенток обеих групп было схожим, однако количество переливаемых единиц эритроцитарной массы было больше в группе пациенток, родоразрешенных в экстренном порядке (5,3±0,33 против 4,5±0,25) [5]. Salmanian B. et al. (2022) провели ретроспективный многоцентровой обзор данных 744 пациенток с PAS, из которых 488 (66%) были родоразрешены в рекомендованные сроки беременности (34–36 недель), а остальные – ранее 34 или позднее 36 недель. На основании полученных результатов обнаружено, что материнские исходы у пациенток, родоразрешенных, как в пределах рекомендованного гестационного интервала, так и на 2 недели раньше или позже, были схожими, вне зависимости от степени врастания плаценты [6]. В рамках поиска возможностей для уменьшения интраоперационной кровопотери при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты по данным пилотного многоцентрового исследования, проведенного Сухих Г.Т. и соавт. (2024) в различных регионах России, представлены три основных метода редукции маточного кровотока: комплексный компрессионный гемостаз, баллонирование внутренних или общих подвздошных артерий, а также аорты и перевязка сосудов, в том числе с установкой влагалищного модуля и наложением компрессионных швов. Однако для оценки факторов, влияющих на развитие ранних и отдаленных осложнений, а также определения возможности последующей реализации репродуктивной функции, авторы предполагают проведение дальнейшего проспективного исследования [7]. Куликов И.А. и соавт. (2022) в качестве оптимального метода редукции маточного кровотока предложили использование турникетного гемостаза с дополнительной тампонадой влагалища, при котором наблюдался значимо меньший объем кровопотери с необходимостью последующего проведения гемотрансфузии, по сравнению с применением изолированной перевязки внутренних подвздошных или маточных артерий [8, 9]. Приходько А.М. и соавт. (2024) считают, что поскольку врастание плаценты представляет серьезную угрозу для здоровья женщин, эффективная акушерская тактика, начиная с амбулаторного этапа и заканчивая послеродовым наблюдением, может существенно снизить риск осложнений и улучшить репродуктивные исходы [10].

Целью настоящего исследования послужило:

• выделение групп риска по врастанию плаценты на основании изучения клинико-анамнестических данных и особенностей течения настоящей беременности в качестве дополнительных диагностических критериев (поскольку инструментальные методы исследования (УЗИ и МРТ) не обладают 100% чувствительностью и специфичностью);
• определение оптимальных сроков родоразрешения на основании сравнения числа плановых и экстренных хирургических вмешательств на различных сроках беременности и связанного с этим объема кровопотери;
• выявление наиболее эффективных способов редукции маточного кровотока на основании сравнения объемов кровопотери при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты в условиях использования различных методов деваскуляризации матки.

Материалы и методы

Проведено одноцентровое ретроспективное исследование «случай-контроль», в которое было включено 107 пациенток с одноплодной беременностью. 57 пациенток вошли в основную группу; у них было диагностировано врастание плаценты, а 50 – в группу сравнения; у них не было аномалий прикрепления плаценты, однако все они имели один из основных факторов риска врастания плаценты – рубец на матке после операции кесарева сечения. Все пациентки были родоразрешены на базе перинатального центра ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения города Москвы» в период с 2018 по 2024 гг. Критерием включения в основную группу пациенток являлось частичное или полное врастание плаценты, подтвержденное, как интраоперационно, так и по результатам гистологического исследования, вне зависимости от ее локализации. Критериями включения в группу сравнения являлись отсутствие врастания плаценты вне зависимости от ее локализации, а также обязательное наличие рубца на матке после одной или нескольких операций кесарева сечения. Критерием невключения в исследование для пациенток обеих групп являлась многоплодная беременность.

Обследование и лечение пациенток проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации: «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде» (2024) и «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» (2023). При анализе амбулаторных и стационарных карт проведено изучение возрастного аспекта, особенностей соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности, сроков, способов и показаний к родоразрешению, а также объема кровопотери при различных методах редукции кровотока.

Изучаемые клинические исходы:

• выявление клинико-анамнестических факторов, указывающих или опровергающих вероятность врастания плаценты;
• установление оптимальных сроков родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты на основании определения сроков беременности, в которых возникает влагалищное кровотечение, опосредующее неотложность выполняемого оперативного родоразрешения и возможное увеличение объема кровопотери;
• определение оптимальных способов редукции кровотока на основании сравнения объема крово­потери при различных методах деваскуляризации матки.

Статистический анализ

Статистический анализ полученных данных проводился в программах Microsoft Office Excel 2010 с надстройкой Statresearch и SPSS Statistics. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение (возраст пациенток), описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни. Различия считались статистически значимыми при p...

0,05) [4].>

Игнатко И.В., Лебедев В.А., Богомазова И.М., Тимохина Е.В., Белоусова В.С., Пашков В.М., Федюнина И.А., Сарахова Д.Ж., Самойлова Ю.А., Самара А.Б., Аскерова С.Ф., Гуцу В.В.