Сравнительная эффективность методов лечения стриктуры уретры у женщин: систематический обзор и метаанализ

Цель. Определить основные методы хирургического лечения стриктур уретры у женщин, оценить их эффективность и безопасность. Материалы и методы. В соответствии с принципами PRISMA проведен систематический обзор литературы (PubMed, Embase и др.) по исследованиям, сравнивающим ≥2 методов лечения стриктур уретры у женщин. Включались рандомизированные клинические исследования (РКИ), проспективные и ретроспективные когортные обсервационные исследования (ОИ) и серии наблюдений (≥10 пациенток). Критерии включения: подтвержденная стриктура уретры у женщин, сравнение как минимум двух хирургических методов лечения, наличие данных по первичным исходам, включавшим восстановление проходимости уретры или отсутствие рецидива, а также вторичным исходам (рецидивы, осложнения, функциональные показатели, удовлетворенность, качество жизни). Качество доказательств оценивалось по системе GRADE. Проводился метаанализ с расчетом совокупных показателей успешности выполненного лечения и анализа гетерогенности (I²). Результаты. В итоговый обзор включено 37 исследований (общая численность – 1279 пациенток), в том числе 1 РКИ и 36 ОИ. Основными хирургическими методами лечения стриктур являлись простое бужирование, внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) и различные варианты пластик. В связи с тем, что бужирование и ВОУТ часто чередовались или использовались последовательно внутри одного исследования, они были объединены в группу – дилатационные методы. Различные виды уретропластик включали в себя использование графта (трансплантата) буккальной слизистой (ГБС), а также вагинальных или лябиальных лоскутов, таких как лоскут малой половой губы (ЛМПГ), и трансплантатов, в том числе их комбинации. В метаанализе уретропластика продемонстрировала значительно более высокие совокупные показатели успеха (СПУ) или отсутствие рецидива – 92% (95% ДИ 89–95%) при средних сроках наблюдения более 2 лет, по сравнению с дилатацией (47%; 95% ДИ 39–55%). Уретропластика с использованием ГБС позволила излечить 88–95% пациенток при средних сроках наблюдения 2–3 года, сходные результаты отмечены при использовании вагинальных лоскутов (ВЛ) или ЛМПГ – 78–94%. Различия между техниками уретропластики были небольшими: комбинированные операции (например, совмещение буккального и вагинального трансплантатов для протяженных стриктур) также приводили к восстановлению проходимости, хотя данных по ним было представлено мало. После уретропластики наблюдалось значительное улучшение уродинамических показателей: максимальная скорость потока мочи (Qmax) увеличивалась в среднем с 6–8 до 20–25 мл/с, индекс симптомов нижних мочевыводящих путей снижался (например, AUA-SS с 22 до 6 баллов), а качество жизни пациенток достоверно повышалось. Напротив, дилатационные методы (ДМ) давали лишь временное облегчение симптомов: уже в течение первого года более половины пациенток сталкивались с рецидивом стриктуры и необходимостью повторных вмешательств. Метаанализ показал, что риск рецидива стриктуры (РС) после дилатации существенно выше, чем после пластики (отношение рисков 3:1, p<0,001). Частота осложнений во всех группах была низкой: наиболее распространенное осложнение уретропластики – легкое стрессовое недержание мочи в раннем послеоперационном периоде (5–15% случаев), как правило, преходящее и исчезающее в течение ≤6 месяцев. Места забора лоскутов и графтов обычно заживали без серьезных последствий. Сравнительный анализ показал отсутствие значимых различий в частоте осложнений между различными видами уретропластики. Выводы. В результате проведенного исследования можно заключить, что на сегодняшний день существуют два основных направления хирургического лечения стриктур уретры у женщин – дилатационные методики (ДМ) и реконструктивно-пластические операции. Оба продемонстрировали свою высокую безопасность. Тогда как высокую эффективность показали только пластические операции независимо от варианта используемой техники и тканей, применяемых для реконструкции. Мы считаем крайне необходимым проведение дальнейших проспективных рандомизированных исследований, которые помогут с большей достоверностью оценить эффективность хирургического лечения, а также отдаленные результаты, включая сравнение различных видов уретропластики и их влияние на функцию мочеполовой системы и жизнь женщины в целом.

Введение. Стриктура уретры у женщин – редкое, но значимо влияющее на качество жизни заболевание. По разным оценкам, истинная обструкция, обусловленная фиброзно-рубцовым сужением мочеиспускательного канала, составляет лишь 0,1–1% среди женщин с обструктивными симп­томами [1]. Этиология женских стриктур разнообразна: чаще всего причинами являются ятрогенные повреждения, травмы, лучевое воздействие, воспалительные заболевания [2]. Клинически стриктуры проявляются ослаблением потока мочи, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, натуживанием при мочеиспускании, хронической инфекцией мочевыводящих путей. Из-за редкости заболевания и неспецифичности симптомов диагностика зачастую запаздывает [3]. Стандартом подтверждения являются уретрография, урофлоуметрия с измерением остаточной мочи и уретроскопия, позволяющие локализовать и оценить длину сужения уретры.

Традиционно основным методом лечения стриктуры уретры у женщин длительное время считалась уретральная дилатация (бужирование), а также эндоскопическая уретротомия (рассечение стриктуры под контролем зрения) [1]. Эти малоинвазивные вмешательства могут временно восстанавливать проходимость уретры, однако их долго­срочная эффективность сомнительна: у большинства пациенток с истинной рубцовой стриктурой после однократной дилатации наступает рецидив, требующий повторных процедур [4]. Частые рецидивы приводят к циклу повторных бужирований, что несет риск хронической травматизации уретры и ухудшения качества жизни. В последние два десятилетия наблюдается растущий интерес к пластике уретры у женщин [5]. Разработаны различные хирургические техники, частично заимствованные и адаптированные из опыта лечения стриктур уретры у мужчин и пластик уретровагинальных свищей. Основные подходы включают использование вагинальных лоскутов (ВЛ) или лоскутов малой половой губы (ЛМПГ) для замещения суженного участка уретры с помощью вентрального или дорзального доступа, а также уретропластику с использованием графта (трансплантата) буккальной слизистой (ГБС), реже – трансплантата из слизистой влагалища (ТСВ) или трансплантата кожи малой половой губы (ТКМПГ) [6]. Также возможно сочетание ВЛ и ГБС. Однако, ввиду редкой встречаемости женских стриктур, сравнительных данных о том, какой метод оптимален, представлено не много. В литературе преобладают небольшие ретроспективные серии, а прямые рандомизированные сравнения практически отсутствуют.

Целью данного исследования являлось определение основных методов хирургического лечения стриктур урет­ры у женщин, оценка их эффективности и безопасности.

Особое внимание уделено сравнению дилатационных методик и уретропластики, как принципиально разных подходов, а также сравнению исходов различных техник уретропластики с использованием ГБС, ТСВ, ТКМПГ, ВЛ, ЛМПГ и их комбинаций. Мы обобщили данные о первичных исходах, включающие успешность лечения, частоту рецидива и вторичных исходов, объединивших функциональные показатели мочеиспускания, осложнения, удовлетворенность пациенток, качество жизни, а также оценили качество имеющихся доказательств по системе GRADE.

Материалы и методы. Настоящее исследование выполнено по стандартам PRISMA для систематических обзоров и метаанализов. Составлен протокол с определением критериев поиска, включения/исключения и методов анализа.

Проведен поиск по базам данных PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane Library и Web of Science, включая тезисы за весь доступный период до марта 2025 г. Использовались комбинации ключевых слов на английском языке: female urethral stricture, female urethral stenosis, female urethral dilation, female urethroplasty, buccal graft, vaginal flap, labia minora flap, female urethral reconstruction. Кроме того, просматривались списки литературы выявленных статей (ручной поиск по цитатам или snowballins) для поиска возможных дополнительных релевантных источников.

Критерии включения:

1) популяция – женщины (≥18 лет) с диагнозом стриктуры уретры (с клиническими симптомами и объективным подтверждением сужения). Если в исследование включались и мужчины, требовалось наличие отдельно выделенных результатов для женской когорты;

2) дизайн исследования – рандомизированные контролируемые исследования, нерандомизированные проспективные или ретроспективные когортные исследования, сравнительные серии наблюдений; минимальный размер выборки – 10 пациенток со стриктурой;

3) вмешательства – любые методы лечения стриктур, включая малоинвазивные методики, среди которых интермиттирующая самокатетеризация, дилатация, бужирование, внутренняя оптическая уретротомия, а также открытые или вагинальные операции;

4) обязательное условие – наличие сравнения как минимум двух различных методов лечения (например, сравнение дилатации и уретропластики в рамках одного исследования либо сравнение разных видов уретропластики между собой);

5) исходы – в исследовании должны быть представлены клинические результаты лечения, среди которых первичный успех (отсутствие реци...

Воробьев В.А., Коган М.И., Богданов А.Б., Шаракшинов Б.К., Лоран О.Б.