Сравнительный анализ эффективности протоколов вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с низким овариальным резервом: стратегии, эффективность и персонализированный подход

Низкий овариальный резерв (НОР) признан одним из ключевых прогностических маркеров снижения эффективности циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Сравнительный анализ протоколов контролируемой стимуляции яичников демонстрирует отсутствие универсального алгоритма для данной гетерогенной когорты пациенток. Протокол на основе антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) является золотым стандартом для большинства пациенток в связи с низким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), оптимальным балансом управляемости и эффективности. Однако для пациенток с крайне выраженным НОР (уровень антимюллерова гормона <0,5 нг/мл) стратегия минимальной стимуляции или модифицированного натурального цикла, направленная на селективное получение единичных ооцитов в условиях минимального экзогенного гормонального воздействия, сопряжена с сопоставимой частотой живорождения при многократном применении, но существенно меньшей фармакологической и финансовой нагрузкой. 
Заключение. Таким образом, выбор протокола стимуляции при НОР должен быть строго индивидуализирован на основе комплекса параметров: возраста, овариального резерва, данных анамнеза и репродуктивного статуса. Современная парадигма смещается от шаблонной агрессивной стимуляции высокими дозами гонадотропинов к серии последовательных, менее инвазивных циклов, конечной целью которых является не максимизация количества ооцитов, а качество и накопление эуплоидных эмбрионов, что статистически значимо повышает вероятность достижения живорождения в данной сложной группе пациенток.

Вклад авторов. Сулима А.Н. – концепция и дизайн исследования, редактирование; Кармазина А.А. – сбор и обработка материала, написание текста.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Генеративный искусственный интеллект. При подготовке статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.
Для цитирования: Кармазина А.А., Сулима А.Н. Сравнительный анализ эффективности протоколов вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с низким овариальным резервом: 
стратегии, эффективность и персонализированный подход.
Акушерство и гинекология. 2026; 10: 12-19
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.378

Ведение пациенток с низким овариальным резервом (НОР) представляет одну из наиболее сложных проблем в современной практике врача-репродуктолога. Распространенность НОР среди пациенток программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) достигает 30%, а частота наступления беременности в этой группе не превышает 5–10% за один цикл [1]. НОР характеризуется уменьшением количества и качества ооцитов в яичниках, что напрямую коррелирует со снижением вероятности наступления беременности как естественным путем, так и с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Диагностическими критериями НОР являются: низкий уровень антимюллерова гормона (АМГ<1,1 нг/мл), повышенный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ>10 МЕ/л) на 2–3-й день цикла и низкое количество антральных фолликулов (КАФ<5–7) по данным ультразвукового исследования [2–4]. Для таких пациенток ключевой задачей является выбор оптимального протокола стимуляции суперовуляции (ССО), который позволит получить максимальное число зрелых ооцитов при минимальных рисках, избегая при этом как недостаточного, так и чрезмерного ответа.

Распространенность НОР в популяции пациенток, обращающихся за помощью ВРТ, неуклонно растет, что связано с общемировой тенденцией к отсрочке деторождения на более поздний репродуктивный возраст. Помимо физиологического возрастного снижения овариального резерва, к его преждевременному истощению могут приводить ятрогенные факторы (хирургические вмешательства на яичниках, лучевая и химиотерапия), генетические причины (например, синдром Тернера, синдром ломкой Х-хромосомы или мутации в генах, регулирующих развитие яичников и фолликулогенеза), аутоиммунные заболевания и вредные экологические воздействия [4–7]. Таким образом, НОР перестает быть проблемой исключительно женщин перименопаузального возраста, затрагивая все более молодые когорты, что повышает медико-социальную значимость поиска эффективных стратегий ведения таких пациенток.

Целью настоящего обзора является систематизация современных данных об эффективности, безопасности и клинико-экономической целесообразности различных протоколов ССО у пациенток с НОР. Для ее достижения поставлены следующие задачи: 1) провести патофизиологическое обоснование ответа яичников при НОР на различные схемы стимуляции; 2) дать детальную сравнительную характеристику основных протоколов (антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), модифицированного натурального цикла, протокола с агонистами и их модификаций); 3) сформулировать принципы персонализированного выбора протокола в зависимости от фенотипа пациентки (возраст, параметры резерва, история предыдущих попыток); 4) оценить роль вспомогательных стратегий в повышении кумулятивной частоты наступления живорождения в данной группе пациенток; 5) определить перспективные направления для дальнейших исследований.

Сравнительный анализ основных протоколов стимуляции

Протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона

Данный протокол является золотым стандартом для большинства пациенток с НОР благодаря своей гибкости, короткой продолжительности и низкому риску синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Основная цель – получить максимально возможное количество зрелых и качественных ооцитов за один цикл, избежав при этом преждевременной овуляции и чрезмерной медикаментозной нагрузки [2, 4, 6–8].

Ключевым преимуществом является кардинальное снижение риска развития СГЯ, особенно при использовании агониста ГнРГ в качестве триггера овуляции. Данная комбинация вызывает кратковременный выброс лютенизирующего гормона (ЛГ) без длительной стимуляции лютеиновых клеток, что разрывает патофизиологическую цепь СГЯ [8–11]. Протокол также сохраняет базальную эндогенную секрецию ЛГ на ранних этапах стимуляции, что критически важно для физиологического синтеза андрогенов в тека-клетках и формирования оптимального микроокружения ооцита. Благодаря этому он стал идеальной платформой для стратегий сегментации цикла и кумуляции эмбрионов, позволяя проводить перенос в оптимально подготовленный рецептивный эндометрий в криоцикле. Дополнительным достоинством является терапевтическая гибкость, предоставляющая возможность выбора между фиксированной и гибкой (на основе мониторинга) схемой введения антагониста для персонализации под индивидуальный фолликулярный ответ [6, 10–13].

Потенциальные ограничения и методические сложности протокола требуют тщательного управления. Его эффективность напрямую зависит от интенсивного многофакторного мониторинга, включающего частый ультразвуковой контроль и определение сывороточных уровней ЛГ и прогестерона для точного определения временного окна введения антагониста и предотвращения преждевременной лютеинизации [8]. Применение агониста ГнРГ в качестве триггера овуляции неизбежно вызывает вторичную недостаточность лютеиновой фазы, требующую назначения мощной и зачастую комплексной экзогенной гормональной поддержки в циклах с отсроченным переносом [12]. С экономической точки зрения протокол может быть сопряжен с высокой фармакологической нагрузкой, особенно у пациенток с выраженным снижением резерва, где необходимы высокие дозы рекомбинантных гонадотропинов для преодоления порога фолликулярной чувствительности при потенциально низком выходе ооцитов за цикл [1, 2, 4].

Протокол с антагонистом ГнРГ при НОР – это баланс между достаточной агрессивностью стимуляции для получения ооцитов и безопасностью. Его успех зависит от точного индивидуального подбора дозы, стратегии триггера и интеграции в общий план лечения, основанный на тактике кумуляции эмбрионов [14].

Протокол с кломифеном цитратом

Кломифен цитрат является нефракционированным селективным модулятором эстрог...

Кармазина А.А., Сулима А.Н.