Сравнительный анализ классической и модифицированной континентной кожной уродеривации по Kock: улучшение клинических и функциональных результатов

Введение. В связи с увеличением числа выполняемых цистэктомий (ЦЭ) существенно повысилась необходимость в эффективных методах отведения мочи. Снижающаяся частота выполнения континентной кожной уродеривации (ККУД) ведет к обеднению арсенала современной реконструктивной урологии и снижению качества жизни пациентов после цистэктомии при невозможности ортотопической неоцистопластики.
Цель исследования. Выполнить сравнительный анализ клинических и функциональных результатов классической и модифицированной континентной кожной уродеривации по Kock.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 56 больных, перенесших отрытую ЦЭ и ККУД по классической методике Kock – 13 (23,2%) пациентов, открытую ЦЭ и модифицированную ККУД по Kock – 27 (48,2%) и лапароскопическую ЦЭ и модифицированную ККУД по Kock – 16 (28,6%) больных.
Результаты. Частота иссечения пролабировавшей сетки клапана при модифицированной операции снизилась в 6,2 раза. Частота ревизий клапана при классической операции потребовалась 30,8% пациентам, тогда как при модифицированной операции – 7,0% больным – снижение частоты ревизий клапана в 4,4 раза. Образование конкрементов в резервуаре оказалось в 1,4 раза ниже в группе модифицированной операции. Затрудненная аутокатетеризация в группе модифицированной операции снизилась на 23,9% – в 4,5 раза. Континентными оставались 76,9 и 93,1% больных в сравниваемых группах соответственно с улучшением результатов на 16,2% (в 1,2 раза) при модифицированном резервуаре Kock. Преимущества хирургических доступов (открытая операция против лапароскопической), модификация ККУД (модифицированная операция Kock против классической) становятся определяемыми только при учете результатов отсроченного послеоперационного периода (≥90 сут.).
Выводы. Несмотря на угасающую популярность традиционной гетеротопической континентной уродеривации по Kock, что безоговорочно обедняет арсенал современной реконструктивной урологии, ее модифицированная версия представляет собой перспективный инструмент в руках современного уролога.

Введение. В связи с увеличением числа случаев рака мочевого пузыря в России и в мире, а также ввиду других состояний, требующих цистэктомии и экзентерации тазовых органов (опухоли иных локализаций, врожденные аномалии, травматическое или воспалительное поражения мочевого пузыря, приводящее к его анатомической и функциональной несостоятельности, мучительный лучевой цистит, не поддающиеся коррекции, пузырно-влагалищные свищи, терминальная стадия интерстициального цистита и тяжелая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря) существенно повысилась необходимость в эффективных методах отведения мочи [1–10]. В мировой практике уже более четырех десятилетий успешно применяются методики континентной уродеривации (УД). В специализированных центрах бόльшая часть пациентов (60–75%) получает именно такой способ отведения мочи. Тем не менее в широкой клинической практике у большинства пациентов (60–65%) по-прежнему выполняется УД с использованием инконтинентных методик. Это расхождение обусловлено, главным образом, недостаточным опытом и подготовкой урологов, выполняющих цистэктомию (ЦЭ), а также бытующим мнением о повышенном риске осложнений при континентной УД. Однако экспертные центры по всему миру доказательно опровергают это мнение. В этой области все еще много неясностей и недостаточно качественных, научно обоснованных данных [11].

К потенциальным недостаткам континентной кожной уродеривации (ККУД) ряд авторов относят бόльшую продолжительность анестезии и более высокий риск осложнений, ухудшающих функциональный результат [12], что обоснованно опровергается другими исследователями [11]. Пациенты с ККУД демонстрируют хорошие показатели удержания мочи, но в ряде случаев сталкиваются с риском стеноза стомы, отдаленной несостоятельностью удерживающего механизма и развитием инконтиненции. Вместе с тем ККУД – это устоявшаяся практика, а не экспериментальная методика, и ее следует рассматривать в качестве надежной альтернативы для любого пациента после ЦЭ [13–16]. На сегодняшний день различные варианты ККУД становятся все менее распространенными и на учебные центры и хирургов, регулярно выполняющих эти операции, ложится ответственность за передачу опыта, накопленного за последние десятилетия, чтобы предоставлять пациентам полный спектр вариантов УД, принимая во внимание высокую удовлетворенность множества пациентов с ККУД во всем мире живущих с высоким качеством [11, 17, 18].

Цель исследования. Выполнить сравнительный анализ клинических и функциональных результатов классической и модифицированной континентной кожной уродеривации по Kock.

Материалы и методы. Классическая континентная кожная уродеривация по Kock в модификации D.G. Skinner выполнена нами у 13 пациентов. С целью нивелирования выявленных недостатков методики нами разработан оригинальный способ континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики (Патент на изобретение РФ RU 2785265 C1) и применен при УД у 43 пациентов. Все больные с гетеротопической УД (n=56), включенные в исследование, ретроспективно анализированы и структурированы по группам сравнения в зависимости от выполненной методики УД с дополнительным сравнительным анализом выполнения открытой или лапароскопической цистэктомии (ЛЦЭ) (табл. 1).

Таким образом, ККУД была выполнена по классической методике Kock 13 (23,2%) пациентам, по модифицированной – 43 больным (76,8%). При этом модифицированная ККУД по Kock выполнена у 27 (48,2%) больных с открытым этапом ЦЭ, а у 16 (28,6%) – с лапароскопическим. Сравнительному анализу подвергнуты группы I–II и II–III. Оценка однородности анализируемых групп, клинических данных, сроков послеоперационного мониторинга представлена в табл. 2.

Имеется незначительная гендерная разница между группами сравнения, не оказывающая влияния на функциональные результаты применительно к анализу ККУД. Количество коморбидных больных во всех группах достоверно не разнилось. Однако при анализе индекса коморбидности Charlson, скорректированного на возраст, выявлена преобладающая коморбидность в III (ЛЦЭ+мKock) группе. В этой же группе (III) выявлена достоверно меньшая предполагаемая десятилетняя выживаемость. Имеющиеся различия в средних сроках наблюдения после УД важны для оценки выживаемости в группах. При этом сроки наблюдения во всех группах являются достаточными для достоверной оценки функциональных результатов ККУД, что является основной целью исследования. По остальным показателям, приведенным в таблице, достоверной разницы между группами не зарегистрировано. Известно, что показатели смертности в отдаленном периоде и выбывание пациентов из исследования нарастают при увеличении сроков наблюдения. Это подтверждено нашим исслед...

Перепечай В.А., Сенин С.И., Васильев О.Н.