Трансформация парадигмы ведения послеродового кровотечения: анализ объединенных рекомендаций ВОЗ 2025 года

Послеродовое кровотечение остается одной из ведущих причин материнской смертности. Ежегодно в мире послеродовое кровотечение возникает у 14 млн женщин и является причиной гибели 45 000 (0,32%). В Российской Федерации в 2024 г. кровопотеря объемом свыше 1000 мл регистрировалась в 28% всех случаев критических акушерских состояний, демонстрируя летальность на уровне 0,34%.
Объединенные рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2025 г. представляют собой масштабный пересмотр подходов к управлению послеродовым кровотечением на основе анализа данного осложнения у более чем 300 000 родильниц из 23 стран.
В последние годы произошел концептуальный сдвиг в диагностических критериях послеродового кровотечения. Вместо произвольного порога в 500 мл предложены новые критерии: кровопотеря ≥ 300 мл в сочетании с признаками гемодинамической нестабильности, либо ≥ 500 мл независимо от показателей гемодинамики. Это позволяет сократить время до диагностики с 30 до 15 минут и исключает недооценку кровопотери.
Установлена четкая иерархия утеротонических средств. При этом окситоцин остается препаратом первой линии. При несовершенстве условий хранения рекомендуются термостабильный карбетоцин или мизопростол. Эргометрин исключен из протоколов профилактики из-за высокого риска артериальной гипертензии и ишемии миокарда. Коррекция анемии у беременных снижает ее частоту в послеродовом периоде на 39% и потребность в гемотрансфузии – на 30%.
В лечении уже состоявшегося кровотечения рекомендуется комплексный мнемонический подход Е-MOTIVE: Е – Эскалация, М – массаж матки, O – окситоцин, T – транексамовая кислота, I – внутривенная инфузия кристаллоидов, V – осмотр родовых путей и E – эскалация помощи. Важным является применение всех компонентов в течение 15 минут при выявлении осложнения. Транексамовая кислота должна быть введена не позднее 3 ч после родоразрешения, ее профилактическое применение не рекомендуется. Системными аспектами внедрения рекомендаций является требование объективного измерения объема кровопотери, доступности препаратов, четких протоколов, обучения персонала.
Заключение: Таким образом, рекомендации 2025 г. демонстрируют переход от фрагментированных подходов к системному, основанному на доказательствах управлению послеродовым кровотечением.

Вклад авторов: Маршалов Д.В., Шолин И.Ю. – концепция и дизайн исследования, написание текста; Шолин И.Ю. – сбор и обработка материала; Кан Н.Е., Кецкало М.В., Тютюнник В.Л. – редактирование текста статьи. Авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Генеративный искусственный интеллект: Не использовали.
Для цитирования: Маршалов Д.В., Кан Н.Е., Кецкало М.В., Тютюнник В.Л. Шолин И.Ю. Трансформация парадигмы ведения послеродового кровотечения: анализ объединенных рекомендаций ВОЗ 2025 года.
Акушерство и гинекология. 2026; 3: 5-13
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.334

Эволюция понимания и пересмотр стратегических подходов

За последние 25 лет, начиная с конференции ACCP/SCCM 1991 г., клиническое и научное понимание послеродового кровотечения претерпело существенные изменения. Если в прошлом акцент делался на диагностике и лечении уже развившегося кровотечения, то в объединенных рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2025 г. произошел заметный сдвиг в сторону ранней идентификации угрожающих состояний, профилактики осложнений и системного подхода к организации помощи. Этот переход отражает накопленную за годы научную базу, полученную из многоцентровых исследований, охватывающих десятки тысяч женщин в разных странах и различных социально-экономических условиях. Документ ВОЗ, изданный совместно с Международной федерацией гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) и Международной конфедерацией акушерок (International Confederation of Midwives, ICM), объединяет 51 рекомендацию, из которых 20 являются новыми или существенно пересмотренными, а 31 интегрирована из ранее опубликованных руководств [1].

Послеродовое кровотечение остается одной из ведущих причин критических акушерских состояний (КАС) у 14 млн женщин ежегодно, являясь причиной около 45 000 случаев материнской смертности в год [2].

Согласно данным отечественного регистра КАС, в 2024 г. кровопотеря объемом свыше 1000 мл регистрировалась в 28% случаев КАС, демонстрируя летальность на уровне 0,34%. Оперативный мониторинг субъектов Российской Федерации подтверждает, что в 2024 г. акушерские кровотечения сохранили статус второй ведущей причины материнской смертности, уступая лишь экстрагенитальной патологии. На их долю приходится 11,8% всех летальных исходов, что подчеркивает сохраняющиеся проблемы в обеспечении своевременной диагностики и протоколированного лечения данного осложнения.

В отличие от многих других акушерских осложнений, большинство случаев смерти от кровотечения предотвратимы при своевременном и полноценном медицинском вмешательстве. Эта парадоксальная ситуация – наличие доказанных и эффективных мероприятий при высоком уровне смертности – побудила ВОЗ к разработке единого, согласованного руководства, отвечающего особенностям систем здравоохранения различных стран.

Трансформация диагностических критериев: от произвольного к объективному

Одним из наиболее значимых изменений в новых рекомендациях стал пересмотр диагностических критериев послеродового кровотечения. Традиционный подход, базировавшийся на пороге в 500 мл, долгое время служил ориентиром для врачей и специалистов, однако в клинической практике существовала серьезная проблема: адекватная визуальная оценка кровопотери. Многочисленные исследования демонстрировали, что медицинские работники, независимо от квалификации и опыта недооценивают ее объем. В сравнительном исследовании из Сингапура, включившего 286 женщин после вагинальных родов, визуальная оценка была на 31% менее точной по сравнению с объективным измерением с помощью калиброванных простыней; у двух третей женщин с объективно измеренной кровопотерей свыше 500 мл диагноз кровотечения не был установлен [3]. Это исследование показало, что погрешность визуальной оценки составляла около 30% даже в исследованиях, использовавших гравиметрический метод (взвешивание пропитанных кровью материалов) [4].

В свете этих проблем ВОЗ в 2025 г. предложила новые диагностические критерии, основанные на результатах масштабного метаанализа индивидуальных данных, охватившего более 300 000 женщин из 23 стран [5]. Согласно новым критериям, диагноз послеродового кровотечения устанавливается при наличии объективно измеренной кровопотери в объеме не менее 300 мл в сочетании с любым признаком гемодинамической нестабильности (частота сердечных сокращений более 100 в минуту, шоковый индекс более 1, систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст., диастолическое менее 60 мм рт. ст.), либо при объективно измеренной кровопотере в объеме не менее 500 мл независимо от показателей гемодинамики.

Валидация этих критериев проведена в исследовании E-MOTIVE [6], которое показало, что применение порогового значения в 300 мл с гемодинамическими признаками позволило сократить медиану времени диагностики до 15–17 минут в трех из четырех исследованных стран против 30 минут при использовании порога 500 мл.

Логика такого пересмотра проста и убедительна: шок развивается нелинейно, в зависимости от абсолютного объема кровопотери и зависит от скорости кровотечения, исходного объема циркулирующей крови и ее кислородной емкости, компенсаторных возможностей организма пациентки. Гемодинамически нестабильная женщина с кровопотерей в 300 мл может находиться в более опасном состоянии, чем стабильная женщина с потерей 700 мл. Критично, что новые критерии требуют объективного измерения кровопотери, что устраняет субъективизм и приводит к более согласованным клиническим решениям.

Актуальные российские клинические рекомендации «Послеродовое кров...

Маршалов Д.В., Кан Н.Е., Кецкало М.В., Тютюнник В.Л. Шолин И.Ю.