Трансоб-тураторный слинг у женщин: техника снаружи-внутрь (outside-in) против изнутри-кнаружи (inside-out) (TOT vs TVT-O)

Стрессовое недержание мочи (СНМ) – распространенная проблема у женщин, существенно снижающая качество жизни. Основным хирургическим методом коррекции СНМ является установка среднеуретрального слинга трансобтураторным доступом. Основные техники выполнения данной операции – снаружи-внутрь (TOT) и изнутри-кнаружи (TVT-O). В настоящей работе представлен обзор литературы, посвященной сравнительной оценке эффективности и безопасности указанных хирургических подходов, с целью выявления возможных различий в клинических исходах и частоте осложнений.

История слинговых операций начинается в ХХ в., когда Von Giordano описал первый среднеуретральный слинг, созданный из тонкой мышцы бедра (m. gracilis). Впоследствии были предложены методы формирования слинга из пирамидальной мышцы живота (m. piramidalis) или фасции прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis), а чуть позже из синтетических материалов – соединений полиэтилена и полипропилена. В 1995 г. шведский ученый U. Ulmsten предложил методику TVT (tension-free vaginal tape), предполагавшую установку синтетической ленты под средней частью уретры для искусственного протезирования ослабленного связочного аппарата. Это значительно увеличило клиническую эффективность и уменьшило травматичность операций по сравнению с установкой слинга под проксимальной частью уретры, которая применялась ранее [1, 2]. Кроме того, такой способ фиксации ленты без натяжения снизил риск обструктивных осложнений в раннем и позднем периодах [1].

В настоящее время применяемые методы установки синтетических петель делятся на две группы: с позадилонным и трансобтураторным доступом. В результате сравнения этих способов выявлено, что трансобтураторный доступ связан с более низкими рисками повреждения мочевого пузыря и появления симптомов нарушенного мочеиспускания, а также он ассоциирован с меньшим количеством осложнений в долгосрочном периоде [3, 4]. В связи с этим наблюдается тенденция к переходу от позадилонного метода установки петли к трансобтураторному, хотя для лечения рецидивного недержания мочи у пациенток, ранее перенесших оперативное вмешательство по поводу стрессового недержания, метод TVT остается приоритетным [3]. Основными техниками трансобтураторного вмешательства являются outside-in, предложенная Эммануэлем Делормом в 2001 г. (TOT), и inside-out, введенная Жаном де Левалем в 2003 г. (TVT-O). На сегодняшний день имеется небольшое количество сравнительных клинических исследований в отношении эффективности и риска осложнений, ассоциированных с повреждением внутренних органов и нейроваскулярных структур, что не позволяет точно определить наилучший способ установки петли через запирательное отверстие. Данные остаются неоднозначными из-за недавнего внедрения методик [5–7].

Нами проведен поиск и анализ литературы со сравнительными результатами хирургических вмешательств при выполнении TVT-O и TOT для выявления возможных различий в эффективности и безопасности разных способов установки трансобтураторного среднеуретрального слинга для коррекции стрессового недержания мочи у женщин.

Поиск релевантных публикаций был проведен в электронных базах данных PubMed, Embase и Cochrane Library по данному поисковому запросу: ((TOT) AND (TVT-O)) OR (midurethral sling) AND (stress urinary incontinence) AND (women). Нами были охвачены исследования на русском и английском языках, опубликованные в период с 1998 по 2025 г.

Первичный отбор публикаций на основе анализа заголовков и аннотаций проводился двумя авторами независимо друг от друга в соответствии с заранее определенными критериями. Критерием включения являлись только оригинальные научные работы по заданной тематике.

К критериям исключения отнесли литературные обзоры и тезисы конференций.

Все возникающие между авторами разногласия разрешались путем консультации с третьим независимым экспертом для обеспечения объективности процесса отбора. После применения всех перечисленных ранее критериев и удаления публикаций-дубликатов для окончательного качественного анализа было отобрано 24 исследования, которые соответствовали этическим нормам и имели одоб­рение локального этического комитета.

Методики оперативного вмешательства

В 2001 г. урологом Эммануэлем Делормом была предложена методика трансобтураторного проведения синтетической петли по способу «снаружи-внутрь» (outside-in – TOT) [3, 4]. Во время осуществления хирургического доступа женщина находится в положении дорсальной литотомии со сгибанием ног под углом 120 градусов. Осуществляется срединный вертикальный разрез влагалища длиной 1,5 см на расстоянии 1,0–1,5 см от наружного отверстия уретры. Хирург формирует парауретральные каналы для проведения слинга, диссекция происходит со стороны влагалищного разреза по направлению к мембране промежности. На коже, в выемке вдоль внутреннего края нижней лобковой ветви и сухожилия длинной приводящей мышцы с правой и левой сторон, выполняются точечные кожные разрезы, куда вводится троакар, который, прободая запирательную мембрану (при перфорации запирательной мембраны хирург ощущает сопротивление), направляется к точке выхода на слизистой влагалища. Хирург проводит троакар, огибая ветвь лобковой кости и проводя его через волокна внутренней запирательной мышцы, и поворачивает его в медиальном направлении. Указательный палец противоположной руки хирург вводит во влагалищный разрез (до уровня промежностной мембраны) и, контролируя таким образом положение троакара со стороны влагалища и предупреждая перфор...

Матковский И.А., Бабаевская Д.И., Белокопытова А.О., Дренина Д.А., Алексеева М.Ю., Снурницына О.В., Шпи- кина А.Д., Воробьёв А.А., Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э.