Трансуретральная нефролитотрипсия: анализ затрат и соответствия тарифа КСГ фактическим расходам в федеральном учреждении Санкт-Петербурга

Введение. Трансуретральная нефролитотрипсия (ТНЛ) занимает одно из ведущих мест среди методов лечения мочекаменной болезни (МКБ). В то же время высокая ресурсоёмкость и увеличение числа подобных вмешательств актуализируют вопрос о необходимости оценки экономической эффективности их финансирования в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС). В период с 2022 по 2024 годы тарифы на ТНЛ в системе ОМС демонстрировали поступательный рост, что обусловлено переводом услуги в более высоко возмещаемые клинико-статистические группы (КСГ). Тем не менее, несмотря на увеличение тарифов, сохраняется проблема их достаточности при оказании вмешательств высокой клинической сложности.
Цель. Провести анализ достаточности тарифа КСГ для компенсации фактических расходов на выполнение ТНЛ различной степени сложности в федеральной медицинской организации города Санкт-Петербурга.
Материалы и методы. Проведен анализ 157 случаев выполнения ТНЛ, в 2024 году в урологическом отделении клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ. Затраты были классифицированы на прямые и косвенные и далее сопоставлены с тарифом КСГ.
Результаты. Средние затраты на лечения пациентов с применением ТНЛ варьировались от 139 тысяч рублей до 180 тысяч рублей в зависимости от категории сложности. Прямые затраты составили 88–91% структуры расходов. Тариф КСГ (147 тысяч рублей) покрывал только расходы на ТНЛ первой категории сложности. В более сложных случаях затраты превышали тариф на 11,5–22,4%. Как итог, для 83% пациентов, пролеченных в клинике методом ТНЛ, установленные тарифы оказались недостаточными для возмещения понесённых расходов, а дефицит составил 3,01 млн рублей.
Заключение. В целях повышения экономической устойчивости клиник, работающих в системе оплаты по КСГ, рассматривается возможность внедрения новых механизмов возмещения. В частности, предлагается использовать дифференцированные значения коэффициента сложности лечения пациентов при оказании услуг ТНЛ в зависимости от соответствующей категории сложности. Для региональных медицинских организаций с собственной системой оплаты (Москва и Санкт-Петербург) рекомендуется предусмотреть тарифы, покрывающие расходы по всем категориям сложности ТНЛ.

Введение. Технологический прогресс преобразил хирургическое лечение мочекаменной болезни, значительно повысив эффективность клинической практики за последнее десятилетие.

Исторически гибкая уретероскопия прошла длительный путь развития от первых попыток осмотра верхних мочевых путей в 1960-х гг. до широкого клинического применения фиброуретероскопов в 1980-е [1–3]. Появление цифровых моделей в начале 2000-х гг. и внедрение одноразовых уретероскопов в середине 2010-х гг. стали ключевыми этапами технологической эволюции метода, обеспечившими повышение безопасности и доступности данного вида вмешательства [4–5]. Развитие миниатюрных, гибких и цифровых уретероскопов, наряду с совершенствованием эндоскопического инструментария и лазерных технологий, существенно улучшило доступ и визуализацию верхних мочевыводящих путей, повысило точность диагностики и эффективность трансуретральной нефролитотрипсии (ТНЛ), утвердив ее как признанный метод лечения пациентов с камнями почек до 2 см как в мире, так и в Российской Федерации [6–8]. В отечественной номенклатуре, утвержденной национальными рекомендациями, термин «трансуретральная нефролитотрипсия (ТНЛ)» принят в качестве эквивалента международного термина Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS).

Современные цифровые гибкие уретероскопы значительно повысили безопасность и эффективность вмешательств, сократив время операции и потребность в стерилизационных процедурах [9]. Переход от многоразовых к одноразовым уретероскопам стал естественным этапом технологической эволюции метода: высокие затраты на обслуживание и ремонты многоразового оборудования, ограниченный ресурс его использования и риск перекрестной контаминации стимулировали внедрение одноразовых систем [10]. При этом, несмотря на преимущества одноразовых инструментов, их высокая стоимость и значительные расходы на сопутствующие материалы обусловливают необходимость оценки экономической целесообразности метода в условиях системы здравоохранения Российской Федерации.

В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) установлен перечень специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи. Документ определяет группы заболеваний и состояний, подлежащих оплате по клинико-статистическим группам (КСГ), а также выделяет три раздела высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП):

• раздел I – виды ВМП, включенные в базовую программу ОМС (ВМП-1),
• раздел II – виды ВМП, не включенные в базовую программу ОМС (ВМП-2),
• раздел III – перечень видов ВМП с применением уникальных методов лечения (ВМП-3).

Медицинская помощь из перечня КСГ и ВМП-1 финансируется за счет средств ОМС. ТНЛ оплачивается за счет средств ОМС, но исключительно в рамках КСГ (метод ТНЛ отсутствует в перечне ВМП). Операция ТНЛ кодируется как медицинская услуга «Трансуретральная фибропиелокаликолитотрипсия» (код A16.28.084.003), входящая в группу КСГ «операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 7)» [11].

Следует подчеркнуть, что региональные медицинские организации (РМО) Москвы и Санкт-Петербурга, не функционирующие в системе оплаты по КСГ, применяют отличные от общероссийских подходы к финансированию медицинской помощи на основе МЭС (медико-экономических стандартов), при которых возмещение затрат осуществляется по локально адаптированной системе с перечнем услуг и единым для всех медицинских организаций региона утвержденным тарифом. При этом федеральные медицинские организации (ФМО) Москвы и Санкт-Петербурга работают в системе оплаты по КСГ. Размер тарифа оказывает непосредственное влияние на экономическую обоснованность проведения медицинских вмешательств, что может отражаться на уровне доступности медицинской помощи в стационарах.

Цель данного исследования заключалась в анализе достаточности тарифа КСГ, для компенсации фактических расходов на выполнение ТНЛ различной степени сложности в федеральной медицинской организации Санкт-Петербурга.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Классифицировать выполненные вмешательства по категориям сложности на основании объема примененных ресурсов.

2. Провести анализ фактических затрат на выполнение процедуры ТНЛ с учетом используемого инструментария.

3. Рассчитать средние затраты на проведение ТНЛ для каждой категории сложности.

4. Сопоставить полученные значения с установленными тарифами обязательного медицинского страхования (ОМС).

5. Проанализировать степень покрытия фактических расходов системой ОМС и рассмотреть возможные варианты изменения подходов к возмещению.

Материалы и методы. Были проанализированы нормативно-правовые документы, регламентирующие порядок и принципы оказания медицинской помощи пациентам с мочекаменной болезнью (МКБ) [8]. Методология анализа затрат была адаптирована с учетом целей исследования и действующих цен на медицинские изделия и услуги согласно методическим рекомендациям Центра экспертизы и контроля качест...

Гаджиев Н.К., Петров А.Д., Бурлыкин В.С., Шкарупа А.А., Горгоцкий И.А., Горелов Д.С., Семенякин И.В., Акопян Г.Н., Малхасян В.А., Мартов А.Г.