Трудно рубцующиеся и рефрактерные к лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: дифференциальный диагноз и перспективы лечения

Аннотация. Рефрактерные к терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки склонны к обострениям и развитию осложнений, что делает проблему их своевременной диагностики и лечения особенно актуальной. Цель настоящего обзора – представить алгоритм дифференциальной диагностики и терапевтическую тактику при язвенной болезни, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы (ИПП). Исключение возможных причин рефрактерности язв к действию антисекреторных препаратов следует начинать с поиска более частых их причин и заканчивать поиском редких. Несмотря на то что в настоящее время не существует единого подхода к лечению трудно рубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной кишки, наиболее эффективными средствами их терапии считаются ИПП. Если язва не заживает при использовании стандартной дозы ИПП, ее следует удвоить, а лечение продолжить еще в течение 6–8 нед. При терапии трудно рубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной кишки возможны смена классических ИПП на калий-конкурентные ИПП и применение цитопротекторов. В случае неэффективности лечения, возникших осложнений или выявления злокачественного новообразования может потребоваться хирургическое вмешательство.

ВВЕДЕНИЕ

Несколько десятилетий назад язвенная болезнь (ЯБ) считалась хроническим рецидивирующим заболеванием, однако последующее применение эрадикационной терапии H. pylori позволило достигать у больных многолетней, а порой и пожизненной ремиссии. Вместе с тем увеличение продолжительности жизни пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, нередко вынужденных использовать ульцерогенные препараты, сопровождается возрастанием количества случаев трудно рубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время под трудно рубцующимися, или рефрактерными к лечению пептическими язвами понимают такие дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не заживают при приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе в течение 8–12 нед. либо приводят к развитию осложнений, несмотря на проводимое лечение [1].

Как правило, рефрактерность язв желудка и двенадцатиперстной кишки к терапии ИПП объясняется персистенцией инфекции H. pylori, применением лекарственных средств с ульцерогенным действием или наличием патологий, способствующих образованию язвенных дефектов в верхних отделах пищеварительного тракта. Язвы, рефрактерные к ИПП (ЯРИПП), характеризуются риском развития осложнений, что определяет актуальность проведения их своевременной диагностики, устранения возможных причин и выбора оптимальной тактики ведения соответствующих пациентов. Частота трудно рубцующихся язв составляет 2,5–4%, а по некоторым данным, достигает ≈10% от общего числа язвенных дефектов [2, 3]. Особую трудность представляет лечение идиопатических язв, сопряженных с высокими показателями кровотечений и смертности. Установлено, что до 20% всех язв желудка и двенадцатиперстной кишки могут рецидивировать в течение 6 мес. после удачно выполненной эрадикации и без связи с наличием H. pylori [4].

Цель данного обзора – представить алгоритм дифференциальной диагностики и терапевтическую тактику при язвенной болезни, рефрактерной к лечению ИПП.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЯРИПП И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК

ЯБ развивается не более чем у 10% инфицированных H. pylori лиц, поэтому считается, что наиболее важным фактором ее развития, кроме хеликобактерной инфекции, выступает генетическая предрасположенность. Есть указания на ассоциацию ЯБ с полиморфизмом генов цитокинов, Toll-подобных рецепторов, матриксных металлопротеиназ, TLR, CLR, CCL [5], а также с генами быстрых и ультрабыстрых метаболизаторов CYP2C19. Наряду с этим доказана роль средовых факторов в развитии ЯБ, таких как курение, прием ульцерогенных препаратов, особенности диеты [6]. Рефрактерность ЯБ к лечению может быть обусловлена персистенцией H. pylori-инфекции или симптоматическим характером язв, что диктует необходимость дифференциальной диагностики, которая должна проводиться в соответствии с частотой встречаемости возможных причин этого состояния [3].

Достаточно часто этиология рефрактерности язв желудка и двенадцатиперстной кишки остается неизвестной. Идиопатические H. pylori-негативные язвы характеризуются замедленным заживлением: так, в одном из исследований через 12 нед. применения ИПП рубцевалось 77,4% таких язв, тогда как для H. pylori-позитивных язв аналогичный показатель составил 95%. Кумулятивная частота рецидивов в группе пациентов с идиопатической язвой в течение 7 лет без профилактического лечения достигла 42,3%, что было существенно выше, чем в группе H. pylori-ассоциированных язв (11,2%) [7].

Одна из ведущих причин рефрактерности язв желудка и двенадцатиперстной кишки – возможная персистенция H. pylori при наличии ложноотрицательных результатов уреазного дыхательного теста, частота которых может варьироваться от 10 до 40% при использовании ИПП [3, 8]. Кроме того, это состояние нередко связано с продолжающимся приемом НПВП, в том числе в малых дозах. Это тем более важно, что многие пациенты не знают, что используют НПВП, а часть из них скрывает факт приема этих лекарственных средств. При этом селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) также замедляют заживление пептических язв, как и неселективные НПВП [9]. Более слабым ульцерогенным действием обладают ацетилсалициловая кислота (АСК), антикоагулянты, цитостатики, антиагреганты, парацетамол, препараты калия и глюкокортикостероиды (ГКС), использование которых ассоциировано с замедлением рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно у пожилых людей [10, 11]. Кроме того, оно может быть обусловлено употреблением значительных доз алкоголя, пожилым возрастом [12]. Отдельного внимания среди факторов развития рефрактерности пептических язв к лечению...

А.М. Осадчук, И.Д. Лоранская, М.М. Осадчук, Л.Р. Хаматнурова