Тяжелая форма диабетической автономной нейропатии у молодой пациентки с сахарным диабетом 1 типа: клинический случай

Целью демонстрации данного клинического случая является расширение представления об особенностях течения различных форм автономной нейропатии при сахарном диабете 1 типа. В обзоре представлено описание сочетания различных форм диабетической автономной нейропатии у молодой пациентки с сахарным диабетом 1 типа, не имевшей удовлетворительного гликемического контроля на всем протяжении заболевания. Вследствие длительного влияния нейропатии на функционирование различных внутренних органов у пациентки сформировались самостоятельные нозологии со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, органов желудочно-кишечного тракта. Автономная нейропатия в свою очередь стала причиной ухудшения гликемического контроля, что усугубило течение осложнений сахарного диабета и сформировало «порочный круг». 

Для цитирования: Волкова А.Р., Халимов Ю.Ш., Черная М.Е., Лискер А.В., Остроухова Е.Н., Орловская А.Д. Тяжелая форма диабетической автономной нейропатии у молодой пациентки с сахарным диабетом 1 типа: клинический случай. Фарматека. 2025;32(8):112-118. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2025.8.112-118

Вклад авторов: Волкова А.Р., Халимов Ю.Ш. – проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации. Остроухова Е.Н., Лискер А.В. – отбор, обследование и лечение пациента, сбор клинического материала, обработка, проверка критически важного содержания. Черная М.Е., Орловская А.Д. – отбор, обследование и лечение пациента, сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных.

Введение

Среди хронических осложнений сахарного диабета (СД) диабетическая автономная нейропатия (ДАН) остается распространенным, но в то же время наиболее редко выявляемым осложнением из-за длительного бессимптомного течения [1]. Известно, что ДАН диагностируется у 40% пациентов с СД, а при длительности заболевания более 10 лет – у 60% пациентов. С учетом доказанного вклада ДАН в формирование широкого спектра патологий большой клинический интерес представляют вопросы ее диагностики и лечения [2].

ДАН является результатом поражения вегетативных волокон различных органов. Важную роль в патогенезе развития ДАН играют метаболические и сосудистые изменения, а у пациентов с СД 1 типа возможны и перекрестные аутоиммунные механизмы повреждения нервной ткани. Факторами риска развития ДАН являются возраст пациента, стаж СД, высокий уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) [2]. ДАН характеризуется многообразием клинических проявлений. Выделяют следующие клинические формы [3–5]:

• кардиальная автономная нейропатия (КАН);
• гастроинтестинальная автономная нейропатия (ГАН);
• урогенитальная автономная нейропатия (УАН);
• судомоторная автономная нейропатия;
• нарушение зрачковых реакций;
• потеря предвестников гипогликемии.

Клинический случай

Пациентка, 24 лет, с анамнезом СД 1 типа с 2011 г., заболевание дебютировало в возрасте 12 лет с развития диабетического кетоацидоза. Обращает на себя внимание, что на протяжении всего периода заболевания отсутствовал адекватный гликемический контроль, по данным медицинской документации, уровни гликированного гемоглобина находились в диапазоне 11,8–16,7%, при этом отмечалась лабильность гликемии – от 1,4 ммоль/л до 33,1 ммоль/л. Имели место повторные госпитализации по поводу диабетического кетоацидоза. Через 4 года после начала заболевания по данным электронейромиографии впервые диагностирована сенсорная диабетическая полинейропатия, по поводу чего пациентка курсами получала нейрометаболическую терапию.

В 2020 г. впервые госпитализирована в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова по причине декоменсации СД, с жалобами на выраженную общую слабость, прогрессирующее снижение массы тела (ИМТ 16,9 кг/м2). В данную госпитализацию впервые верифицирована ДАН. С помощью датчика непрерывного мониторирования гликемии выявлены нераспознаваемые гипогликемии, вносящие значимый вклад в контроль заболевания. При фиброгастродуоденоскопии после 14-часового голодания в желудке выявлены остатки пищи, установлен диабетический гастропарез. Пациентка курсами принимала прокинетики, но значимого клинического эффекта терапии не выявлено. С учетом жалоб на регулярное чередование эпизодов диареи и обстипации диагностирована диабетическая энтеропатия. Гастроинтестинальная форма ДАН обусловливает трудности при коррекции гликемии по причине замедления всасывания углеводов из пищи. С целью профилактики постпрандиальных гипогликемий введение инсулина производилось во время или после еды. Для коррекции ночной гипергликемии был рекомендован отказ от поздних приемов пищи, была произведена смена нескольких препаратов инсулина длительного и средней продолжительности действия, однако значимого положительного результата не достигнуто. Применение помповой инсулинотерапии может быть эффективным в такой ситуации, поскольку это позволит более точно настроить подачу инсулина в необходимые временные интервалы. Тем не менее от использования инсулиновой помпы на момент данной госпитализации пациентка отказалась. Также проведена диагностика диабетической кардиоваскулярной нейропатии: выявлена тахикардия покоя, снижение вариабельности сердечного ритма. На фоне обучения пациентки и коррекции лечения – тенденция к целевым показателям гликемии.

В 2021 г. планово госпитализирована в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, представление прежнее, однако появились жалобы на отеки нижних конечностей до уровня верхней трети голеней. Впервые выявлено неполное опорожнение мочевого пузыря, объем остаточной мочи по данным УЗИ составил 300 мл. Пациентка обсуждена с урологом, рекомендована терапия холиномиметиками. Была инициирована терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента с нефропротективной целью в минимальной дозе, далее препарат отменен из-за плохой переносимости. Рекомендована терапия венотониками, ношение компрессионного трикотажа, после выписки пациентка периодически принимала петлевые диуретики.

В сентябре 2021 г. во время госпитализации по месту жительства в связи с кетоацидозом на фоне тяжелого течения новой коронавирусной инфекции проведена катетеризация мочевого пузыря, после чего пациентка стала отмечать жалобы на учащенное мочеиспуска...

Волкова А.Р., Халимов Ю.Ш., Черная М.Е., Лискер А.В., Остроухова Е.Н., Орловская А.Д.