Урология №5 / 2025
Уродинамические факторы риска транзиторного недержания мочи после эндоскопической энуклеации гиперплазии простаты
1) Университетская клиника, Медицинский научно-образовательный институт МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия;
2) Факультет фундаментальной медицины, Медицинский научно-образовательный институт, МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия;
3) Центральная клиническая больница гражданской авиации, Москва, Россия;
4) ФГБОУ ВО «Майкопский государственный технологический университет», Майкоп, Россия
Введение. Недержание мочи у мужчин после эндоскопических операций по поводу доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ) может достигать 55%, значительно ухудшая тем самым качество жизни и социальную реабилитацию пациентов. В качестве потенциальных факторов риска рассматривается большое количество индивидуальных параметров пациентов и особенностей оперативного лечения. При этом влияние уродинамических факторов, в том числе состояние наружного сфинктера уретры на дооперационном этапе, отходит на второй план, а исследования, посвященные данному вопросу, крайне ограничены.
Цель исследования. Комплексная оценка уродинамических факторов риска недержания мочи после эндоскопической энуклеации гиперплазии простаты.
Материалы и методы. Исследование носило проспективный характер. В исследование включены 69 пациентов, которым в период с октября 2023 г. по август 2024 г. была выполнена эндоскопическая энуклеация ДГПЖ (тулиевая волоконная энуклеация – 62 пациента, биполярная энуклеация – 7 пациентов) одним оперирующим урологом. Всем пациентам за один день до планируемого оперативного лечения выполнялось комплексное уродинамическое исследование, включающее урофлоуметрию, цистометрию наполнения, цистометрию опорожнения и профилометрию одним урологом. В послеоперационном периоде фиксировался факт наличия и длительность недержания мочи в соответствии с определением Международного общества по удержанию мочи. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения RStudio на языке программирования R.
Результаты. Транзиторное недержание мочи после эндоскопической энуклеации выявлялось у 36,2% прооперированных пациентов. В 100% наблюдений длительность недержания не превышала 3-месячного периода. Независимыми уродинамическими предикторами недержания мочи являлись индекс инфравезикальной обструкции (ИВО), индекс контрактильности (ИК) и максимальное внутриуретральное давление (Pura max). Так, при повышении ИВО на каждую единицу шанс наличия недержания мочи возрастал в 1,027 раза или на 2,7% (ОШ=1,027; 95%ДИ=1,003-1,052; р=0,027). При повышении ИК на каждую единицу шанс наличия недержания мочи возрастал в 1,020 раза или на 2,0% (ОШ=1,020; 95%ДИ=1,001-1,039; р=0,043). Большие значения Pura max, наоборот, приводили к снижению шанса наличия недержания мочи, выступая тем самым в роли протективного фактора. При повышении Pura max на каждый 1 см H2O шанс недержания мочи снижался в 1,087 раза или на 8% (ОШ=0,920; 95%ДИ=0,876-0,966). Общая точность предложенной модели составила 88,1% при чувствительности и специфичности 90,5 и 86,8% (ROC–AUC=0,897) соответственно. Единственным независимым интраоперационным фактором, ассоциированным с недержанием мочи, была длительность операции: при увеличении времени операции на каждую 1 минуту шанс наличия недержания мочи возрастал в 1,022 раза или на 2,2% независимо от используемого вида энергии и выполнения раннего отсечения сфинктера (ОШ=1,022; 95%ДИ=1,005–1,040; р=0,011; ROC–AUC=0,721).
Заключение. Шанс наличия недержания мочи при увеличении длительности эндоскопической энуклеации, более высоких ИВО и ИК и низком Pura max повышается, что тем самым может быть использовано при прогнозировании функциональных результатов эндоскопической энуклеации с учетом индивидуальных уродинамических факторов риска.
Введение. Недержание мочи у мужчин в подавляющем большинстве случаев является следствием операций на предстательной железе и может достигать 55% после эндоскопических операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) [1, 2], которые на сегодняшний день по праву считаются «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ и могут применяться при любых объемах простаты [3].
В попытке прогнозирования недержания мочи после эндоскопических операций на простате проводились многочисленные исследования по оценке потенциальных факторов риска, в качестве которых рассматриваются техника выполнения операции, возраст пациентов, объем простаты, длительность операции и катетеризации [4–6]. В 1994 г. в работе K. Ameda и соавт. было высказано предположение, что дооперационное выполнение цистометрии пациентам с ДГПЖ может предсказать исход эндоскопической операции, в частности, ее эффективность и вероятность недержания мочи в послеоперационном периоде [7]. Так, отдельные исследования указывают, что наличие детрузорной гиперактивности и, соответственно, большие значения детрузорного давления (Pdet), низкая цистометрическая емкость, а также показатели внутриуретрального давления ассоциированы с транзиторным недержанием мочи после эндоскопических операций на предстательной железе [8, 9].
На сегодняшний день в соответствии с действующими клиническими рекомендациями пациентам с симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) и ДГПЖ комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), включающее урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения, выполняется строго по показаниям. К показаниям относятся возраст пациента моложе 50 лет, объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл, объем остаточной мочи 300 мл и более, максимальная скорость потока мочи при мочеиспускании (Qmax) – 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП, подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и/или наличие нейропатии, сохранение СНМП после оперативного лечения ДГПЖ, отсутствие эффекта от консервативной терапии [10]. Несмотря на это, в рутинной клинической практике КУДИ пациентам с СНМП и ДГПЖ выполняется крайне редко, а работы, посвященные взаимосвязи уродинамических параметров и исходов оперативного лечения ДГПЖ, в частности, недержания мочи, ограничены. Еще реже в процессе КУДИ оценивается профиль внутриуретрального давления. В связи с этим целью настоящего исследования стала комплексная оценка уродинамических факторов риска недержания мочи после эндоскопической энуклеации гиперплазии простаты.
Материалы и методы
Дизайн исследования
В исследование были включены 69 пациентов, набранных проспективно в период с октября 2023 г. по август 2024 г. Все пациенты были госпитализированы в МНОЦ МГУ с диагнозом ДГПЖ (N40) в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10) для оперативного лечения в объеме эндоскопической энуклеации гиперплазии простаты. Для всех пациентов регистрировались следующие показатели: возраст, индекс массы тела (ИМТ), наличие цистостомического дренажа, наличие роста микрофлоры при микробиологическом исследовании мочи, наличие неврологических заболеваний, транзиторных ишемических атак (ТИА) и/или инсультов, объем остаточной мочи (ООМ). Все пациенты заполняли опросники по Международной шкале симптомов заболеваний простаты (International Prostate Symptom Score, IPSS) и оценки качества жизни (Quality of Life, QoL).
Всем пациентам за один день до планируемого оперативного лечения выполнялось КУДИ, включающее урофлоуметрию, цистометрию наполнения, цистометрию опорожнения и профилометрию. КУДИ всем пациентам выполнялось одним врачом-урологом. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на проведение исследования.
Эндоскопическая энуклеация гиперплазии простаты выполнялась одним оперирующим урологом с опытом эндоскопических энуклеаций более 3000. Фиксировались следующие интраоперационные параметры: используемый вид энергии (тулиевый волоконный лазер – ThuFLEP или электроэнергия – биполярная энуклеация), техника операции, включающая тип энуклеации, и наличие раннего отсечения сфинктера, а также время операции.
В послеоперационном периоде фиксировался факт наличия недержания мочи. Недержание мочи определялось в соответствии с определением Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society) как любое непроизвольное подтекание мочи. Также фиксировался тип и длительность недержания мочи.
Процедура выполнения комплексного уродинамического исследования
Всем пациентам до выполнения инвазивного уродинамического исследования выполнялась урофлоуметрия с фиксацией максимальной скорости потока мочи при мочеиспускании (Qmax).
Для выполнения инвазивного уродинамического исследования применялась уродинамическая система Trit...
